“大醫(yī)生”落戶“小醫(yī)院”（政策解讀·聚焦分級診療（下））

30萬元以上年薪！去年底，深圳市羅湖區(qū)公開招聘優(yōu)秀全科醫(yī)生。全國千余人報名，不乏專家教授，這里面就有尹朝霞。

令她吃驚的是，當(dāng)她放棄北京戶口和今年可以到手的博導(dǎo)資格，決定來到羅湖，很多同行都表示支持：到深圳是對的。

南下深圳，尹朝霞為什么出乎意外得到大家的支持？除了高薪，為了支持、培養(yǎng)引進(jìn)的全科醫(yī)生，羅湖做了什么？來到新環(huán)境，他們在基層社區(qū)有何用武之地？

全科醫(yī)生有配套補貼，薪酬將達(dá)專科醫(yī)生1.5—2倍

2010年，曾在心內(nèi)科干了20年，身為醫(yī)學(xué)博士、安貞醫(yī)院教授的尹朝霞決定下社區(qū)。“想搞慢病防治，不想在病人病情很嚴(yán)重時才介入。”然而，隨后在北京月壇社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心工作的5年間，她時常困惑，“實際與當(dāng)初的想象不太一樣。”

2011年，國務(wù)院印發(fā)《關(guān)于建立全科醫(yī)生制度的指導(dǎo)意見》。今年6月，推進(jìn)家庭醫(yī)生簽約服務(wù)指導(dǎo)意見的通知印發(fā)，明確了全科醫(yī)生作為家庭醫(yī)生的主力地位。但全科醫(yī)生待遇不高、地位較低，影響了相關(guān)政策的有效落實。

當(dāng)下，我國醫(yī)療服務(wù)系統(tǒng)仍以專科醫(yī)學(xué)模式為核心，其職業(yè)上升路徑較為明確，而全科醫(yī)生則發(fā)展路徑不暢。此外，社區(qū)健康服務(wù)中心門診接觸的疾病相對較少，全科醫(yī)生沒有人帶，成長受限，老百姓也不怎么認(rèn)可。公開資料顯示，我國全科醫(yī)生僅占醫(yī)生總數(shù)的3%，美國則占30%—40%，法國、澳大利亞等接近50%。

今年，像尹朝霞這樣的優(yōu)秀全科醫(yī)生羅湖引進(jìn)了30名。羅湖醫(yī)院集團(tuán)院長孫喜琢說，未來全科醫(yī)生的薪酬待遇至少要達(dá)到同級專科醫(yī)生水平，最終達(dá)到后者的1.5—2倍。

現(xiàn)在，尹朝霞是東門社區(qū)健康服務(wù)中心的主任，除了30萬元起的年薪，她還享受羅湖對高層醫(yī)療人才的住房安居、配偶就業(yè)、子女入學(xué)等補貼和保障。一年中，全科醫(yī)生還有3個月時間在醫(yī)院科室輪崗，有機會接觸更多更復(fù)雜的病例。針對全科醫(yī)生晉升難題，深圳目前正制定更完善的政策。

全科醫(yī)生防勝于治，醫(yī)保從“保疾病”轉(zhuǎn)向“保健康”

“給全科醫(yī)生開出的待遇很有競爭力。”在尹朝霞看來，這背后體現(xiàn)了羅湖醫(yī)改的整體思路——吸引優(yōu)秀全科醫(yī)生，推動醫(yī)療資源下沉，讓居民信賴全科醫(yī)生，實現(xiàn)居民“少生病、少住院、少負(fù)擔(dān)”。

不同于專科醫(yī)生，全科醫(yī)生強調(diào)持續(xù)性、綜合性、個體化照顧。專科醫(yī)療負(fù)責(zé)疾病形成以后一段時期的診治，類似于“醫(yī)學(xué)科學(xué)家”。全科醫(yī)療則負(fù)責(zé)健康時期、疾病早期，還有長期照顧經(jīng)專科診療后無法治愈的各種病患；其關(guān)注的中心是人而不是病，類似于“醫(yī)學(xué)服務(wù)者”。“全科醫(yī)生不僅是居民健康守門人，還要在健康教育中發(fā)揮重要作用，真正降低發(fā)病率和慢病死亡率。”尹朝霞認(rèn)為。

“大醫(yī)院越建越大，看病卻越來越難。”在尹朝霞看來，走出這樣的醫(yī)療怪圈，醫(yī)療服務(wù)要從以疾病為中心轉(zhuǎn)為以健康為中心。

在羅湖，醫(yī)保正向全科醫(yī)生傾斜，從“保疾病”轉(zhuǎn)向“保健康”。羅湖區(qū)衛(wèi)生計生局局長鄭理光介紹，今年起羅湖將醫(yī)保支出總額與上年度比對，“結(jié)余獎勵、超支自負(fù)”，簽約居民的行為不受影響，居民健康管理和預(yù)防保健還有目標(biāo)考核。他舉例說，深圳市2015年腦卒中患者有22772例，如果健康管理做得好，這類病人減少20%，可節(jié)約醫(yī)保費用超10億元。

因此，羅湖各社區(qū)的家庭醫(yī)生服務(wù)內(nèi)容不僅有常規(guī)的六大項，還有各種預(yù)防保健服務(wù)、家庭病床、醫(yī)養(yǎng)融合養(yǎng)老、個性化簽約等。除了全科醫(yī)生，組成人員還有專科醫(yī)生、公共衛(wèi)生人員、護(hù)理骨干、營養(yǎng)師、心理咨詢師、健康管理師等。截至2016年6月底，簽約居民達(dá)36萬余人，相比2015年增長278%。

“要建立讓基層醫(yī)務(wù)人員有動力去做預(yù)防和基本醫(yī)療工作的機制，引導(dǎo)基層醫(yī)務(wù)人員主動維護(hù)居民健康，并得到相應(yīng)的合理回報。”中科院院士、中華醫(yī)學(xué)會全科分會主任委員曾益新說。

財力充足、衛(wèi)生投入多，“羅湖經(jīng)驗”短期內(nèi)難以復(fù)制

除了尹朝霞這類優(yōu)秀全科醫(yī)生，今年羅湖還引進(jìn)了41名規(guī)培全科醫(yī)生，羅錦燁就位列其中。經(jīng)過規(guī)范化培訓(xùn)，她成了一名合格的全科醫(yī)生。

羅錦燁也來自東門社區(qū)健康服務(wù)中心，是轄區(qū)內(nèi)近100位居民的簽約家庭醫(yī)生。東門社康中心隸屬羅湖醫(yī)院集團(tuán)，下轄2個街道的7個社區(qū)，目前有115名醫(yī)技人員，家庭醫(yī)生團(tuán)隊10個。

每周，羅錦燁都要到簽約居民家里上門一次，其他時間在社康中心坐診，或到社區(qū)做健康宣教。居民家庭醫(yī)生服務(wù)一年一簽、服務(wù)免費，包括健康檔案管理、健康教育和咨詢、慢性病指導(dǎo)和隨訪、就診預(yù)約、轉(zhuǎn)介轉(zhuǎn)診等10項服務(wù)。

每當(dāng)羅錦燁上門服務(wù)，開出醫(yī)囑，藥方很快傳回藥房。過不了多久，藥品就能送上門。東門社康中心建有“智慧藥房”，機械化審方、發(fā)藥工作都通過信息化手段完成。通過“健康羅湖”APP手機軟件，藥師能為居民提供線上或面對面藥學(xué)服務(wù)。有資質(zhì)的藥師還參與家庭醫(yī)生團(tuán)隊。這里，有為重點人群提供的可穿戴設(shè)備，如遠(yuǎn)程血壓計、遠(yuǎn)程心電圖機等，利用互聯(lián)網(wǎng)管理；還有區(qū)域集中遠(yuǎn)程影像診斷中心集中閱片、診斷，社康中心放射科可以僅保留技師。此外，醫(yī)養(yǎng)融合的家庭病床服務(wù)也“高大上”，通過互聯(lián)網(wǎng)、藍(lán)牙技術(shù)、云計算等建立醫(yī)養(yǎng)融合大數(shù)據(jù)庫。

如此水平的服務(wù)在其他地方還不多見。從全國來看，全科醫(yī)生非常緊缺，注冊人數(shù)僅8萬名。據(jù)統(tǒng)計，羅湖醫(yī)院集團(tuán)全科醫(yī)生一年增加了116名，社康中心診療量增長62.2%，預(yù)計全年診療量將突破300萬人次。這個數(shù)字讓國家行政學(xué)院社會和文化教研部副教授胡薇非常驚訝，因為這遠(yuǎn)遠(yuǎn)超過全國基層診療量增長的平均水平。

“解決看病難、看病貴，關(guān)鍵是先讓居民少生病、少住院、少負(fù)擔(dān)、看好病。這就要做好預(yù)防保健。”羅湖區(qū)副區(qū)長鄒永雄說。據(jù)了解，羅湖醫(yī)院集團(tuán)是羅湖去年組建的唯一法人的緊密型公立醫(yī)院集團(tuán)，由5家區(qū)屬醫(yī)院和35家社康中心組成，全科醫(yī)生是其中的重要環(huán)節(jié)。2016年，羅湖對社康中心的預(yù)算投入達(dá)2.02億元，占衛(wèi)生總投入的27.2%。

“深圳是特區(qū)，理念先進(jìn)，利益阻礙不深，很多體制機制改革可以走在前面。再者，深圳人口年齡結(jié)構(gòu)比較年輕，醫(yī)保結(jié)余多，改革回旋空間大。”胡薇分析，深圳財力雄厚，去年財政收入增速大概是30%，衛(wèi)生投入比較多。在她看來，這樣高薪聘請全科醫(yī)生在別的地方一時恐怕還難以做到。