向不合理的醫(yī)藥費“開刀”

　　啟動國家藥品談判，讓患者吃藥更便宜

　　“我一個月工資才2000多元，還要養(yǎng)家供房。每天要吃25元的藥，加上檢查費等，看病負擔太重了。”在昆明醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院感染科，記者見到一名慢性乙肝患者，這位20歲出頭的年輕人患病8年，病情反反復復，幾乎耗光他的家庭積蓄。可喜的是，7月4日后，主治醫(yī)生李武給他換了效果更好、更便宜的國家談判藥品——替諾福韋酯，小伙子的藥費降低一半多。

　　這是國家藥品價格談判機制給百姓帶來的紅利。替諾福韋酯作為首批3種談判藥品之一，降價幅度達67%。藥價下降，患者直接受益。在第一個執(zhí)行談判價格的云南省，截至8月7日，替諾福韋酯銷售2759盒，與原價格相比，節(jié)省140.71萬元；吉非替尼銷售467盒，節(jié)省123.37萬元；埃克替尼銷售184盒，節(jié)省24.91萬元。

　　對于專利藥品、獨家生產藥品，建立公開透明、多方參與的藥品價格談判機制，是降低廣大患者用藥負擔的重要舉措。今年5月20日，首批國家藥品價格談判結果向社會公布，其中有慢性乙肝一線治療藥物替諾福韋酯、非小細胞肺癌靶向治療藥物埃克替尼和吉非替尼。與之前公立醫(yī)院的采購價格比較，3種談判藥品價格降幅均逾50%，與周邊國家（地區(qū)）趨同。

　　2015年10月，經國務院批準，國家衛(wèi)計委等16個部門建立了藥品價格談判部際聯(lián)席會議制度，組織專家全面梳理國內專利藥品、獨家生產藥品狀況，結合我國重大公共衛(wèi)生和疾病防治的用藥需求，遴選確定首批談判藥品，成立談判小組，制定談判流程和策略，同步建立談判和監(jiān)督工作機制。11月下旬，正式啟動首批國家藥品價格談判。談判試點開局良好，取得重要進展和結果，提高了乙肝、肺癌患者用藥的可及性和可負擔性。

　　取消藥品加成和調整醫(yī)療服務價格，是遏制醫(yī)療費用過快增長的兩把“利劍”。截至目前，全國有1977個縣（市）推開縣級公立醫(yī)院綜合改革，200個試點城市推開城市公立醫(yī)院綜合改革。今年7月，國家發(fā)改委、國家衛(wèi)計委、人社部、財政部等四部門出臺了《關于印發(fā)推進醫(yī)療服務價格改革的意見》，配合醫(yī)藥價格改革，提出全面推行醫(yī)療服務價格改革。2012年以來，醫(yī)療服務價格改革在各地試水，非公立醫(yī)院的醫(yī)療服務價格已放開，上海、江蘇、浙江、安徽、福建等地已在全部公立醫(yī)院范圍內試點。試點地區(qū)的改革效果明顯，總體上實現了群眾整體負擔不增加、公立醫(yī)院良性運行、醫(yī)保基金可以承受的預期目標。

　　改革醫(yī)保支付方式，讓醫(yī)療控費更給力

　　“以前我們希望病人越多越好，因為這意味著醫(yī)院的收入增多。現在醫(yī)保支付方式改革后，我們希望病人越少越好。為了防止老人跌倒骨折，我們甚至主動幫助老人家里安裝防跌倒扶手。”深圳市羅湖醫(yī)院院長孫喜琢說。

　　據羅湖區(qū)衛(wèi)生計生局局長鄭理光介紹，從今年1月1日起，羅湖改變了醫(yī)保支付方式，將醫(yī)保支出總額與上一年度進行比對，結余獎勵、超支自負，并實行居民健康管理和預防保健目標考核。他說，以腦卒中為例，深圳市2015年腦卒中患者22772例。如果健康管理做得好，腦卒中病人減少20%，深圳市可節(jié)約醫(yī)保費用超10億元。

　　“省下來的都是自己的，可以用于社康中心的發(fā)展。所以我們盼著簽約居民都健康，少生病、少住院、少支出。”孫喜琢說。年初以來，他們培養(yǎng)了100名居民健康素養(yǎng)講師宣講健康知識，開展各類人群健康行為計劃、老人防跌工程等。目前已為1300多名老年人免費體檢，為30戶老人家庭安裝防跌倒扶手裝置。

　　醫(yī)保支付方式是醫(yī)療行為的“指揮棒”。改革醫(yī)保支付方式，就是牽住了醫(yī)療控費的“牛鼻子”。在河南宜陽縣人民醫(yī)院，患者一住院就知道要花多少錢，因為醫(yī)院制定了《患者版臨床路徑》。所謂臨床路徑，即治病的“標準流程圖”，怎么治療、怎么收費，一目了然。醫(yī)保機構根據不同臨床路徑實行按病種付費，同時開發(fā)信息平臺，醫(yī)生、護士的“入徑”與“出徑”操作全部被實時監(jiān)控。“入徑”患者平均醫(yī)藥費用比“未入徑”患者低5%—8%，自付費用比例下降10%，平均住院日縮短0.5天，出院后兩周住院率為零。該支付方式已在全省縣級公立醫(yī)院推行。

　　近年來，我國深化醫(yī)保支付方式改革，控制醫(yī)療費用不合理增長，積極推進按人頭付費、按病種付費、按床日付費、總額預付等多種付費方式相結合的復合支付方式改革，逐步將醫(yī)保對醫(yī)療機構服務的監(jiān)管延伸到對醫(yī)務人員醫(yī)療服務行為的監(jiān)管。

　　北京大學醫(yī)學部主任助理吳明指出，取消藥品加成、調整服務價格不能單獨進行，這兩項改革無法從根本上解決以藥養(yǎng)醫(yī)、過度醫(yī)療等問題。醫(yī)保支付方式改革有望打破以藥補醫(yī)的利益鏈，徹底改變不合理的醫(yī)療費用增長。

　　建立分級診療制度，讓看病成本降下來

　　“打個電話，羅醫(yī)生半小時就來。抽血、心電圖、驗尿等檢查能在家里做，開藥也能送上門，再不用費勁帶老人出門看病了。”深圳市羅湖區(qū)翠湖小區(qū)居民梁麗娟告訴記者，她的母親年過九旬，患中風10多年，3年前又意外骨折，她和姐姐最怕母親生病，“我媽住三樓，沒電梯，出門去醫(yī)院，又要抬人又要抬輪椅，很困難，叫120急救車一次來回要花240元。”自從今年6月份簽約家庭醫(yī)生后，這種狀況完全改變，梁麗娟全家看病都先找羅醫(yī)生。

　　如今，羅湖區(qū)有近37萬居民足不出戶享受健康保健、慢病預防、常見病診治等服務，這得益于分級診療制度的建立。羅湖區(qū)副區(qū)長鄒永雄介紹，該區(qū)通過優(yōu)化區(qū)域醫(yī)療資源配置，組建唯一法人的緊密型公立醫(yī)院集團，而后在一體化運作架構下，區(qū)級綜合醫(yī)院與社區(qū)健康服務中心成為醫(yī)療聯(lián)合體，診療方案一致、用藥目錄一致、質量保障機制一致，上下聯(lián)動，協(xié)同服務，家庭醫(yī)生成為居民健康的“守門人”。今年1至4月，羅湖醫(yī)院集團下屬社康中心診療量增長62.2%，預計全年診療量突破300萬人次。

　　針對大醫(yī)院人滿為患、小醫(yī)院患者稀疏、基層醫(yī)療機構門可羅雀的情況，青海省從2013年開始在全國率先全面實施覆蓋省、市、縣、鄉(xiāng)四級醫(yī)療機構的分級診療制度，有效規(guī)范了就醫(yī)秩序，減輕了患者醫(yī)療負擔，促進了醫(yī)療資源和醫(yī)療力量“雙下沉”，基層服務能力和服務質量“雙提升”，實現“兩降兩升”：三級醫(yī)院住院人次下降5.5%，醫(yī)保基金支出比例下降4.6%；基層醫(yī)療衛(wèi)生機構住院人次上升10%，醫(yī)保基金支出比例上升6.5%。

　　基本建立符合國情的分級診療制度，形成基層首診、雙向轉診、急慢分治、上下聯(lián)動的分級診療模式，是提高醫(yī)療資源利用效率、緩解看病貴的重要舉措。復旦大學社會發(fā)展與公共政策學院院長梁鴻指出，只有改變醫(yī)療衛(wèi)生服務供給模式和百姓就醫(yī)行為，才能讓醫(yī)療重心回歸社區(qū)基層，實現有序就醫(yī)、分級診療的服務格局，達到控制醫(yī)療費用、改善健康管理效果、提高服務滿意度的政策目標，推促健康中國建設。

　　《 人民日報 》（ 2016年08月10日 09 版）