安徽天長：醫改從建機制突圍

　　今年4月，國務院發布《深化醫藥衛生體制改革2016年重點工作任務》，選擇江蘇省啟東市、安徽省天長市、福建省尤溪縣、青海省互助土族自治縣，開展縣級公立醫院綜合改革示范工作，以期帶動全國縣級公立醫院改革的深入完善。被精挑細選出的示范縣是如何體現縣級公立醫院改革的“綜合性”的？在“建機制”上又有哪些個性探索？日前，本報記者分赴4個縣采訪，并從今日起推出關注醫改綜合示范縣系列深度報道。

　　位于皖東的天長市素有“安徽東大門”之稱，這個縣級市三面被江蘇省環抱，因此被劃入了南京一小時都市圈。早在2013年年底，天長市就因打破醫務人員薪酬“天花板”，成為聞名全國的醫改先鋒；近年來，該市一直將建機制作為推進縣域醫改的“牛鼻子”，并將縣域內就診率提高到了90%以上。

　　■辦醫職能統一收歸醫管會

　　“作為綜合改革示范縣，天長市的特色在于建機制，特別是不斷理順縣級公立醫院的管理體制。”天長市衛生計生委主任楊輔仁說，縣域醫改就是要真正把政府辦醫的職責履行到位，從“改醫院”向“改機制”轉變。

　　“一直以來，由于醫改牽扯編辦、衛生計生委、發改委、人社局、財政局等多個部門，職責交叉導致改革難度加大。整合管理權限首當其沖。”天長市機構編制委員會辦公室主任胡國祥說，機構編制改革的一個重要方向就是大部門體制，而醫管會的成立完全符合這一思路：醫管會代表政府作為出資人履行政府辦醫責任，負責公立醫院發展規劃、章程制定、重大項目實施等，醫管會之外不再有其他部門行使辦醫職能，規范政府、部門、法人的三級責任。

　　2012年，天長市在全國率先開展縣級公立醫院綜合改革，建立政事分開機制，成立縣級公立醫院管理委員會，醫管會主任由市長兼任，成員為相關職能部門的負責人。

　　楊輔仁說，天長市取消了公立醫院藥品加成，降低了大型設備檢查價格，強化政府在公立醫院補償機制中的責任。5年來，天長市財政對縣級公立醫院的投入逐年增加，由改革前每年500萬元增加到今年2800萬元；同時，對縣級公立醫院2013年之前形成的3500余萬元債務進行認定，納入政府性債務統一管理。

　　在很多地方還在為“二保合一”及其管理權歸屬問題頭疼時，天長市已經順利實現了“三保合一”，胡國祥說，這也是在大部門體制下，醫管會總調度作用的體現。此前，天長市城鎮居民醫保和新農合的經辦職能，由衛生計生委下屬城鄉居民基本醫保管理中心履行；城鎮職工醫療保險的經辦職能，由人社局下屬醫療保險基金管理中心履行。今年6月，該市整合二者職能，成立隸屬于醫管會的天長市醫療保險管理中心。

　　■捅破“天花板” 打碎鐵飯碗

　　自從擔任科主任以來，天長市中醫院腫瘤科主任醫師馮天明干勁十足。“科主任和員工都要競聘上崗，按崗定薪、崗位與薪酬待遇聯動，科主任與員工之間雙向選擇，所以我這個崗位來之不易，要好好珍惜。”馮天明說，醫院全面取消藥品加成后，醫院內部管理、績效考核等也都作出了相應調整。“次均費用、藥占比、臨床路徑入徑率、縣域外轉診人次、下轉到衛生院的人次，都同醫生的薪酬直接掛鉤”，請大醫院專家講座會診、派出醫生到上級醫院進修學習，馮天明作為科主任需要不斷提升科室服務能力，盡可能降低病人縣域外就診率。

　　對于醫院內部的管理，實行醫管會領導下的院長負責制，按照“能放全放”的原則，將人事分配、內部機構設置、副職推薦、中層干部聘任、收入分配、年度預算執行6項職權全部下放到醫院。天長市中醫院院長葛維朝說，該院在醫管會全程監督下，建立了以預算為導向、以醫改成效為要素的考核記分法績效分配方案，重點向臨床一線、業務骨干、關鍵崗位和有突出貢獻的人員傾斜。此外，兩家縣級醫院的院長實行目標績效年薪制，每3年調整一次，原則上不超過全院職工平均工資的3倍，由市財政負擔。（下轉第3版）（上接第1版）

　　天長市衛生計生委副主任張磊說，該市早在2012年就明確提出，縣級醫院人員支出經費占業務支出的比例要逐步突破30%的“天花板”，以調動醫務人員的積極性。2015年，全市醫務人員人均薪酬比2012年翻了一番，人員經費支出占比達36%，公立醫院職工基礎性績效工資與獎勵性績效工資比例達4∶6。該市還建立了縣級公立醫院總會計師制度，由市財政部門委派1名總會計師到醫管會辦公，負責兩所縣級公立醫院預算、管理及會計核算、監督等工作。

　　此外，天長市對公立醫院實行了編制備案制管理，實現總量控制、動態調整，實行編制備案制管理后新進的人員，在職稱評定、工資福利、養老保險、考核激勵等方面與審批制編制人員享受同等待遇。

　　■醫共體成為真正共同體

　　雖然離揚州、南京、上海較近，但天長市2015年的縣域內就診率高達91.1%。楊輔仁認為，其中的訣竅在于，該市成立了由市人民醫院、市中醫院和天康醫院（民營）分別牽頭組建的3個醫療服務共同體。

　　在天長，每個鄉鎮衛生院都要選擇一個醫共體簽約，每個醫共體都有各自的轄區，醫共體內的人、財、物統一管理調配，牽頭醫院負責對醫共體內的基層醫療衛生機構進行技術幫扶和監督管理，實行基層首診、雙向轉診、急慢分治、連續服務的服務模式。

　　醫保支付制度改革是天長推進醫共體的抓手，每年年初，該市新農合和城鎮居民醫保基金在預留10%的風險金后，其余按各醫共體轄區內的人口數劃撥給牽頭醫院，年底核算、超支不補、結余留用。年底結余的醫保資金，會在醫共體內部按6∶3∶1的比例，在牽頭醫院、轄區內鄉鎮衛生院和村衛生室之間分配。

　　“這樣一來，就使基金補償費用從‘醫院收入’變成了‘醫院成本’，促使醫共體主動控制不合理費用，減少患者外轉，并把居民健康管理工作提到了前所未有的重要位置。”天長市人民醫院院長許定松說，為了規范診療行為，天長市共制定了300多種疾病的臨床路徑，既是醫療質量管理的工具，也是醫共體內部結算時相互監督的依據。“以闌尾炎手術為例，在衛生院按病種付費需要1500元左右，縣級醫院至少要3500元，這意味著把一名闌尾炎患者留在衛生院就能為醫共體節省2000元。把小病留給基層治療，最符合縣醫院的利益。”