江蘇醫(yī)改：把九成患者留在縣域內(nèi)治療

開展分級診療是醫(yī)療衛(wèi)生工作重心下移、醫(yī)療衛(wèi)生資源下沉的重要舉措。目前，江蘇基層診療人次已占診療總數(shù)的60%，86%的新農(nóng)合住院病人在縣域內(nèi)治療、最高的縣達97%。

國家衛(wèi)生計生委主任李斌在今年兩會期間接受采訪時表示：“江蘇醫(yī)改搞得很好，啃了公立醫(yī)院改革等硬骨頭。”同時，第三方調(diào)查顯示，患者和醫(yī)務(wù)人員對江蘇醫(yī)改的綜合滿意度分別達到92%和95%。那么，“硬骨頭”是如何啃下的？九成基層患者選擇在家門口治療，江蘇如何做到的？

在基層衛(wèi)生院享受三甲醫(yī)院診斷服務(wù)

江蘇省鎮(zhèn)江市世業(yè)鎮(zhèn)衛(wèi)生院遠程會診中心，袁潤智醫(yī)生將一位患者拍攝的胸片，連同自己的初步診斷，通過數(shù)據(jù)傳輸發(fā)送到鎮(zhèn)江市第一人民醫(yī)院。大約20分鐘后，診斷意見便反饋回來。“通過遠程會診，請市人民醫(yī)院的讀片專家來把關(guān)，既可以保證診斷的準(zhǔn)確性，又可以幫助我提升讀片水平。”袁潤智說。

在隨后走訪鎮(zhèn)江市第一人民醫(yī)院時，記者見到了這間給世業(yè)鎮(zhèn)衛(wèi)生院回傳診斷意見的影像中心，一面墻上懸掛著一排影像診斷報告單，每疊報告單上方用貼紙表明其歸屬地：“辛豐”、“八橋”、“黎明”等社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心。

鎮(zhèn)江市第一人民醫(yī)院是江蘇醫(yī)改試點醫(yī)院，也是江蘇兩大醫(yī)療集團之一，康復(fù)醫(yī)療集團的龍頭醫(yī)院，由其牽頭建立的影像中心和病理中心，為全市多家醫(yī)院提供讀片服務(wù)。其中，影像中心為集團社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心及鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院13個基層醫(yī)療機構(gòu)，出具免費診斷報告30000余例次；病理中心為近60個基層醫(yī)療機構(gòu)提供免費病理診斷50000余例次。

據(jù)了解，江蘇省把信息化建設(shè)作為醫(yī)改的重要內(nèi)容和支撐，13個設(shè)區(qū)市及絕大多數(shù)縣（市）建成信息平臺基本架構(gòu)，省、市、縣、鄉(xiāng)、村五級信息系統(tǒng)基本實現(xiàn)聯(lián)通。鎮(zhèn)江市衛(wèi)計委副主任孔漢良表示，信息化平臺把醫(yī)療集團和轄市人民醫(yī)院的資源優(yōu)勢利用起來，建立了遠程影像、心電、病理、檢驗中心，做到病理、檢驗及影像的集中檢查和閱片管理，在“節(jié)約”醫(yī)療資源的同時，也讓患者“少跑腿”，在家門口看上“專家門診”。

由于基層檢查和醫(yī)院診斷可互相實時傳輸，如果患者病情在基層衛(wèi)生院無法得到解決，需要上轉(zhuǎn)大醫(yī)院救治，其病情資料會顯示在數(shù)據(jù)系統(tǒng)，到大醫(yī)院無需再做一遍檢查，也無需打印報告。當(dāng)患者病情穩(wěn)定，下轉(zhuǎn)至基層衛(wèi)生院時，衛(wèi)生院醫(yī)生也能通過數(shù)據(jù)系統(tǒng)了解患者之前的診療措施，便于制定適合的治療方案。

江蘇省衛(wèi)生計生委主任、江蘇省醫(yī)改辦主任王詠紅介紹，為讓優(yōu)質(zhì)資源得以下沉，在城市，以三級醫(yī)院為龍頭，建立醫(yī)療聯(lián)合體、醫(yī)療集團；在農(nóng)村以縣醫(yī)院為龍頭，推進縣鄉(xiāng)村醫(yī)療服務(wù)一體化；集團內(nèi)實行發(fā)展規(guī)劃、資源管理、財務(wù)管理、人事管理、績效考核“五統(tǒng)一”，充分發(fā)揮集成效應(yīng)。目前，江蘇省已建立醫(yī)聯(lián)體177個，力爭到2017年所有公立醫(yī)院與城鄉(xiāng)基層醫(yī)療機構(gòu)全部進入醫(yī)聯(lián)體。

“坐堂醫(yī)生”變?yōu)椤敖】倒芗摇?/strong>

“今天冒著高溫做了一下午的家庭醫(yī)生隨訪工作，累的渾身像散了架，走訪了10個家庭，為70多人測血壓，30多人血糖，詢問他們的服藥情況，耐心回答他們提出的問題，給出具體的服藥指導(dǎo)意見，提醒注意事項。回到家還要把今天的隨訪記錄錄入電腦，雖然累了點，但是我心里還是充滿了一種為社區(qū)居民服務(wù)帶來的成就感。”家庭醫(yī)生李鵬在“醫(yī)生手記”里如是寫道。

李鵬所在的淮安市淮陰區(qū)王營社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，在2012年建立了家庭醫(yī)生制度，目前團隊已有當(dāng)初的5個增加到10個，團隊成員從25人增至119人，成員也在原來的全科醫(yī)生、社區(qū)護士、公衛(wèi)醫(yī)師基礎(chǔ)上增加了中醫(yī)師、康復(fù)治療師及影像、檢驗、藥劑等人員，服務(wù)內(nèi)容也由基本醫(yī)療和基本公共衛(wèi)生服務(wù)拓展到臨終關(guān)懷等特需服務(wù)。

淮陰區(qū)劉老莊中心衛(wèi)生院采取以村衛(wèi)生室為簽約服務(wù)主體，鄉(xiāng)村醫(yī)生為簽約服務(wù)第一責(zé)任人的簽約模式，簽約項目涵蓋高血壓、糖尿病、殘疾人、惡性腫瘤、腦血管疾病、孕產(chǎn)婦等重點人群。村醫(yī)主要承擔(dān)基礎(chǔ)性工作，如定期上門訪視、測血壓、測血糖，孕產(chǎn)婦、新生兒的健康隨訪，健康檔案的動態(tài)管理；團隊醫(yī)生和護士則承擔(dān)重點人群高血壓、糖尿病、惡性腫瘤晚期、臥床不起患者的用藥調(diào)整、導(dǎo)尿、置胃管、換藥、褥瘡護理等，并對這些問題進行上門服務(wù)，對有就診需求的指導(dǎo)就診，協(xié)助轉(zhuǎn)診。

淮安市的做法在江蘇省并不是個例，為加快建立分級診療制度，江蘇省推行簽約服務(wù)個性化，讓鄉(xiāng)村醫(yī)生和家庭醫(yī)生當(dāng)好群眾健康守門人，鎮(zhèn)江、蘇州、鹽城等都在推行簽約服務(wù)個性化方面取得群眾認可。

例如鎮(zhèn)江市世業(yè)鎮(zhèn)衛(wèi)生院，院長胡小忠介紹，衛(wèi)生院為鎮(zhèn)居民建立了健康檔案，包括高血壓、糖尿病等慢病的綜合管理，每1-2個月進行一次隨訪；居民以“圩”為單位建立健康管理小組(約20人)定期進行自我健康管理活動，衛(wèi)生院會定期派健康指導(dǎo)員進行健康宣教。

江蘇省衛(wèi)生計生委主任、江蘇省醫(yī)改辦主任王詠紅這樣評價江蘇的家庭醫(yī)生服務(wù)：“變‘坐堂醫(yī)生’為‘健康管家’，建立起持續(xù)穩(wěn)定的‘一對一’服務(wù)契約關(guān)系，打通服務(wù)群眾‘最后一公里’，實現(xiàn)服務(wù)群眾‘零距離’，當(dāng)好社區(qū)居民健康‘守門人’。”據(jù)悉，江蘇省80%的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心開展家庭醫(yī)生服務(wù)，截至目前，全省城鄉(xiāng)簽約服務(wù)覆蓋542萬戶，1466萬人，個性化簽約率15.1%。

政府支出增加 個人支出下降

基層建設(shè)的成就離不開財政投入支持。據(jù)悉，2014-2016年，江蘇省級財政資金集中投向基層，分別安排基層衛(wèi)生補助資金64億元、80.28億元，91億元，分別占總數(shù)的93.31%、93.58%、94.68%，省財政對村衛(wèi)生室的定額補助標(biāo)準(zhǔn)從每年1萬元提高到每年1.5萬元。到2017年，江蘇省各級財政衛(wèi)生投入達到1000億元左右。

政府衛(wèi)生支出不斷增加，個人衛(wèi)生支出卻不斷下降。從2010年到2015年，政府衛(wèi)生支出連續(xù)5年增幅超過20%；居民個人衛(wèi)生支出占衛(wèi)生總費用比重從2010年的32.88%下降到2014年的28.88%，為近20年最低水平。

還有一個數(shù)字在上漲，就是基層醫(yī)生的收入。王詠紅介紹，江蘇省開展公立醫(yī)院薪酬制度改革試點，將績效工資總量上調(diào)到基準(zhǔn)線的180%—190%，對高層次人才聚集的單位再適當(dāng)提高；對綜合績效評價優(yōu)秀的單位，次年可增加6%-10%的績效工資總量；公立醫(yī)院自主確定績效工資的具體項目構(gòu)成及分配辦法，重點向臨床一線、關(guān)鍵崗位、業(yè)務(wù)骨干、風(fēng)險度高和貢獻突出的醫(yī)務(wù)人員傾斜。

編制管理和人事薪酬制度的創(chuàng)新調(diào)動了醫(yī)務(wù)人員積極性。淮陰區(qū)區(qū)長朱曉波介紹，目前，大多數(shù)基層臨床一線人員年收入8萬10萬元，業(yè)務(wù)骨干年收入在15萬20萬元。讓業(yè)務(wù)骨干收入高于科室主任，科室主任收入高于院長，讓員工覺得鉆研業(yè)務(wù)有奔頭。醫(yī)改后，已有8位調(diào)到市區(qū)的醫(yī)生主動“回流”到鄉(xiāng)鎮(zhèn)。

據(jù)悉，江蘇省所有基層機構(gòu)均配有合格的全科醫(yī)生、其中90%以上有兩名，全省注冊全科醫(yī)學(xué)專業(yè)的醫(yī)師超過2.4萬人，提前實現(xiàn)國家明確的每萬常住人口擁有3名全科醫(yī)生的目標(biāo)。