取消門診輸液能整治“吊瓶森林”嗎？

繪圖：馬嘉雯

8月22日，深圳寶安區(qū)人民醫(yī)院（集團(tuán)）第二人民醫(yī)院（原石巖人民醫(yī)院）的輸液區(qū)，輸液椅上，幾乎不見人。即日起，該院正式停止門診成人患者靜脈輸液，成為深圳市第四家叫停成人患者門診輸液的醫(yī)院。

日前，南方日報記者從廣東省第二人民醫(yī)院院長田軍章處獨家獲悉，該院正在醞釀取消門診輸液，“預(yù)計2到3月后正式實施”。

去年，被稱為“史上最嚴(yán)限抗令”的新版《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則（2015年版）》頒布，各醫(yī)療機(jī)構(gòu)紛紛響應(yīng)，一系列降低抗菌藥物使用量的治理行動接連實施。其中，最受熱議的便是取消門診輸液。

取消門診輸液真的能整治“吊瓶森林”嗎？

“限抗令” 深圳四醫(yī)院取消門診輸液

去年，稱為“史上最嚴(yán)限抗令”升級版的《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則（2015年版）》頒布。對比此前的限抗文件，該原則就有關(guān)抗菌藥物合理使用管理內(nèi)容作了大幅度增補(bǔ)，其中主要強(qiáng)調(diào)了醫(yī)療機(jī)構(gòu)需建立抗菌藥物臨床應(yīng)用管理體系，確定了抗菌藥物分級管理作為管理核心策略的地位，包括分級標(biāo)準(zhǔn)、處方集和處方權(quán)限等。

“限抗令”像一陣風(fēng)，“吊瓶森林”隨之而動。

“在臨床，最明顯的變化是根據(jù)安全性、療效、細(xì)菌耐藥性、價格等因素，抗菌藥物分為三級：非限制使用級、限制使用級與特殊使用級。”廣州一家大醫(yī)院的抗菌藥物臨床應(yīng)用專家小組成員吳毅（化名）解釋說，“非限制類的抗菌藥物，包括常用的青霉素、一代二代頭孢菌素，還有諾氟沙星、左氧氟沙星等喹諾酮類藥物，有執(zhí)照的醫(yī)師都可以開；限制類的抗菌藥物，如三代頭孢菌素、莫西沙星等，主治以上醫(yī)師才有處方權(quán)；特殊使用類的則需要遞交特殊抗菌藥物使用申請表，經(jīng)抗菌藥物使用與管理專家小組同意后，由副高以上級別的醫(yī)師開立醫(yī)囑。”

然而，“限抗令”帶來的最引發(fā)熱議的變化，莫過于一些醫(yī)院開始取消門診輸液。

江蘇省是全國第一個全面叫停門診輸液的省份。該省衛(wèi)計委去年就規(guī)定，從2016年7月1日開始，全省二級以上醫(yī)院（除兒童醫(yī)院）全面停止對門診患者靜脈輸注抗菌藥物，到2016年年底，全面停止門診患者靜脈輸液。

如今，這陣風(fēng)刮到了廣東深圳。

8月22日，深圳寶安區(qū)人民醫(yī)院（集團(tuán)）第二人民醫(yī)院（原石巖人民醫(yī)院）的輸液區(qū)，此前經(jīng)常坐得滿滿的輸液椅，如今患者寥寥。

當(dāng)日，該院正式停止門診成人患者靜脈輸液。據(jù)深圳媒體報道，為執(zhí)行到位，寶醫(yī)集團(tuán)二院此前還專門針對患者，開展了廣泛的宣傳工作，以求獲得理解或支持。

4月至今，深圳已先后有四家醫(yī)院停止門診成人靜脈注射輸液，包括深圳寶安人民醫(yī)院、深圳福田醫(yī)院和深圳市龍崗區(qū)中醫(yī)院。

南方日報記者了解到，目前，廣州市內(nèi)尚無醫(yī)院正式叫停門診輸液。然而，廣東省第二人民醫(yī)院院長田軍章透露，醫(yī)院正在醞釀此事，預(yù)計2到3個月后正式實施。

“這些年我們一直在嚴(yán)格管理抗菌藥物的使用，也取得了不錯的成效。”田軍章說，醫(yī)院專門對靜脈輸液使用率、靜脈輸液人均使用袋數(shù)等指標(biāo)進(jìn)行統(tǒng)計和管理；明確醫(yī)生的權(quán)限范圍，嚴(yán)禁隨便開抗菌藥物；為監(jiān)測用藥合理性，還專門建立了處方點評和獎懲制度。

“一番動作下來，效果很顯著。”田軍章給了一組數(shù)據(jù)：省二醫(yī)日均門診輸液量從400多袋減少到200多袋，“醫(yī)生不合理使用抗菌藥物的處方也減少了。因為以前都是罰多獎少，現(xiàn)在是獎遠(yuǎn)多于罰。但還有空間”。

田軍章坦言，病房的抗菌藥物使用比例已達(dá)到國家衛(wèi)計委的要求，但門診還差幾個百分點，這也讓他下定決心，進(jìn)一步規(guī)范門診抗菌藥物使用，取消門診輸液。“這是減少抗菌藥物濫用的直接有效途徑，但也不是禁止使用抗菌藥物，只是限制抗菌藥物的靜脈輸液途徑。”

副作用 全面叫停有點“簡單粗暴”？

聽說有醫(yī)院取消了門診輸液，吳毅（化名）感到有些驚訝。“有些病人確實是需要輸液，但是又沒有達(dá)到需要住院的程度的。若取消，病人便只有兩個選擇，一個就是去急診輸液，另一個是住院。這會給本來就已超負(fù)荷運作的急診部門帶來更大壓力。如果病人無奈之下辦理住院，更會造成醫(yī)療資源的浪費。”

吳毅認(rèn)為，一刀切全面叫停門診輸液，有點過于“簡單粗暴”，并不是最好的辦法。南方日報記者也在網(wǎng)上看到不少業(yè)界人士持有不同意見。其中一人還舉例，有一些風(fēng)濕科的病人，每周都要到門診進(jìn)行一次靜脈注射甲氨蝶呤或環(huán)磷酰胺，如果停止了門診輸液，這些病人的治療就會很麻煩。

在走訪醫(yī)院時，南方日報記者遇到華南理工大學(xué)建筑學(xué)專業(yè)大五的學(xué)生陳敏（化名）。她患神經(jīng)性耳炎，堅持“能吃藥就盡量不打針”。但由于炎癥反復(fù)發(fā)作，不得不輸液。

“吊瓶里主要是一些治療炎癥的藥物，具體名稱，我也不太清楚。”被問及對取消門診輸液的看法，她說：“這得看情況的，像我這類病人離了輸液就會很麻煩。但也有一些人，可以通過吃藥慢慢治療。”

在隨機(jī)采訪中，與陳敏意見相似的就醫(yī)者不在少數(shù)。他們認(rèn)為該吃藥還是該輸液，應(yīng)該取決于病人的具體情況，全面取消門診輸液，似乎“矯枉過正”了。

然而，在暨南大學(xué)附屬第一醫(yī)院就診的廣州市民陳先生對此表示支持。“抗菌藥物濫用的問題，還是存在的。有的時候矯枉必須過正，才能從根本上解決問題。”

還有很多人擔(dān)心，大醫(yī)院取消門診輸液，社區(qū)醫(yī)院能否“接得住”。“這就是輸液依賴癥的一種直觀體現(xiàn)。社區(qū)醫(yī)院的條件會不斷改善，更重要的是要普及醫(yī)學(xué)常識，擺脫輸液依賴。”田軍章說。

省衛(wèi)計委醫(yī)政處處長張偉認(rèn)為，大醫(yī)院回歸其功能，逐步取消門診輸液，定位于重癥疑難病人，而非常見病、多發(fā)病，方向是對的。“但對藥物使用，每個醫(yī)生的診療思維不同，不同的醫(yī)生不一定開一模一樣的藥，只要符合診療及抗菌藥物使用原則即可。”

堵和疏 “一刀切”不現(xiàn)實

“一聲令下，所有二級甲等以上醫(yī)院都不能進(jìn)行門診輸液，這不現(xiàn)實。”日前，省衛(wèi)計委主任段宇飛對媒體直言，不能搞“一刀切”。

取消門診輸液的積極推動者田軍章，也在尋求“萬全之策”。“我們做過前期調(diào)研，確實存在這樣的病人，病情稍重需要輸液，但不太愿意住院，想通過門診解決。我們也正在商討解決途徑。”

田軍章的初步想法是，對不需要輸液又要求輸液的病人，充分引導(dǎo)、告知他們什么是更合理的給藥途徑；如果病情實在需要輸液，醫(yī)院將準(zhǔn)備急診留觀床；另外，他們也可以選擇住院。

對此，深圳寶安人民醫(yī)院的做法是，為確實需要輸液的門診患者專門開設(shè)了“門診轉(zhuǎn)急診輸液專用通道”；深圳市龍崗區(qū)中醫(yī)院相關(guān)負(fù)責(zé)人也在接受媒體采訪時表示，若患者存在需要輸液指征，醫(yī)院還是會對其采用輸液治療。

“門診輸液沒有原罪，原罪是抗菌藥物濫用，取消門診輸液只是‘限抗’的手段之一。真正實現(xiàn)‘限抗’，需要全社會共同努力。”田軍章說。

一位一線醫(yī)生認(rèn)為，要真正解決抗菌藥物濫用的問題，既需要轉(zhuǎn)變醫(yī)患雙方的用藥觀念，也需要有更嚴(yán)格、科學(xué)的指引。“抗菌藥物分為注射劑型和口服劑型，停止了門診輸液，也還有其他途徑獲得抗菌藥物藥物。因此，掐斷能夠隨意獲取抗菌藥物藥物的渠道才更加迫切，這需要監(jiān)管機(jī)構(gòu)、醫(yī)院醫(yī)生、藥店等各方面的全面協(xié)調(diào)。”

2016年8月5日，國家衛(wèi)生計生委、國家發(fā)展改革委等14個部門聯(lián)合印發(fā)了《遏制細(xì)菌耐藥國家行動計劃（2016—2020年）》，從國家層面實施綜合治理策略和措施，對抗菌藥物的研發(fā)、生產(chǎn)、流通、應(yīng)用、環(huán)境保護(hù)等各個環(huán)節(jié)加強(qiáng)監(jiān)管。到2020年，實現(xiàn)在新藥研發(fā)、憑處方售藥、監(jiān)測和評價、臨床應(yīng)用、獸藥使用和培訓(xùn)教育共6個方面的具體指標(biāo)。值得注意的是，具體目標(biāo)包括實現(xiàn)零售藥店憑處方銷售抗菌藥物的比例基本達(dá)到全覆蓋。

南方日報記者了解到，今年12月起，廣東將啟動綜合醫(yī)改試點省建設(shè)。段宇飛透露，其中，也會充分考慮如何解決抗菌藥物濫用的問題。

如今，所有抗菌藥物均被列為處方藥。段宇飛認(rèn)為，對醫(yī)院和醫(yī)生的把控和管理成為醫(yī)改主要切入點。“目前仍在制訂方案，明年年初正式著手，首要便是規(guī)范三甲醫(yī)院，讓抗菌藥物濫用問題得到有效解決。

他還表示，以往可能存在醫(yī)生開方提成間接導(dǎo)致抗菌藥物濫用問題，現(xiàn)在醫(yī)改提出要三醫(yī)（醫(yī)療、醫(yī)保、醫(yī)藥）聯(lián)動，要從價格入手，壓縮醫(yī)院、醫(yī)生從中獲利的空間，促進(jìn)科學(xué)開方。（記者 曹斯 實習(xí)生 謝欣茵 楊慧 通訊員 朱璐詩）