糖尿病管理  變才能通

　　我國(guó)現(xiàn)有糖尿病患者1.1億名，相當(dāng)于每10個(gè)成年人中就有1名糖尿病患者。面對(duì)龐大的患病人群，教育管理是比二甲雙胍等藥物更經(jīng)濟(jì)有效的“處方”，然而這一“處方”目前卻沒有被廣泛認(rèn)知及推廣。近日，中華醫(yī)學(xué)會(huì)糖尿病學(xué)分會(huì)2016年糖尿病教育管理研討會(huì)在安徽省合肥市召開，與會(huì)專家認(rèn)為，要讓糖尿病教育管理理念落地、見到實(shí)效，政府、醫(yī)療機(jī)構(gòu)、患者以及社會(huì)各相關(guān)方都需要改變。

　　危害不低于癌癥

　　一線治療處方是“改變行為”

　　國(guó)際糖尿病聯(lián)盟（IDF）候任主席Nam H. Cho教授在接受記者采訪時(shí)直言：“中國(guó)政府對(duì)糖尿病的重視程度不夠高，管理理念要調(diào)整。事實(shí)上，糖尿病的危害不低于癌癥，但公眾和政府卻沒有充分認(rèn)識(shí)到。”

　　Nam H說：“由于中國(guó)人口基數(shù)大，人口老齡化加劇以及飲食結(jié)構(gòu)等因素，到2040年中國(guó)的糖尿病患者將達(dá)到1.5億名。”國(guó)際糖尿病聯(lián)盟數(shù)據(jù)顯示，2015年，中國(guó)有130萬(wàn)人死于糖尿病及其并發(fā)癥，其中40.8%的人年齡低于60歲。

　　“教育是應(yīng)對(duì)糖尿病的最有效武器。”Nam H指出，糖尿病防控關(guān)鍵是構(gòu)建覆蓋患者教育和管理的支持系統(tǒng)，包括線上線下相結(jié)合的患者教育和醫(yī)護(hù)培訓(xùn)，以及在公共衛(wèi)生服務(wù)中打包成套的糖尿病篩查服務(wù)，如加入糖尿病足篩查、視網(wǎng)膜病變篩查等項(xiàng)目，從而找到更多早期患者和高風(fēng)險(xiǎn)人群，將教育防控前移。

　　中華醫(yī)學(xué)會(huì)糖尿病學(xué)分會(huì)教育管理學(xué)組組長(zhǎng)、北京大學(xué)第一醫(yī)院內(nèi)分泌科主任郭曉蕙表示，療效、低血糖風(fēng)險(xiǎn)、體重、副作用、花費(fèi)，是衡量糖尿病治療方法的五大要素。糖尿病教育管理支持不僅療效好，同時(shí)約有2/3患者的悲傷、抑郁情緒得到明顯改善，生活質(zhì)量提高。“糖尿病教育管理支持應(yīng)成為一線處方。”

　　一項(xiàng)對(duì)我國(guó)中青年糖尿病患者的調(diào)查顯示，首次診斷的患者中僅16.8%接受過糖尿病防治知識(shí)教育。郭曉蕙分析，我國(guó)的糖尿病患者教育多數(shù)僅僅停留在知識(shí)灌輸階段，未能落實(shí)到患者的行為改變上，教育質(zhì)量和評(píng)價(jià)體系未能很好建立。要推動(dòng)這項(xiàng)工作需要政府重視，需要大醫(yī)院和基層醫(yī)護(hù)人員參與，需要?jiǎng)?chuàng)新支付方式和管理工具，糖尿病教育模式要從“管理”向“支持”轉(zhuǎn)變。

　　專業(yè)人員不夠?qū)�業(yè)

　　成熟模式急需推廣

　　近年來，在政府和中華醫(yī)學(xué)會(huì)糖尿病學(xué)分會(huì)的推動(dòng)下，我國(guó)已開展針對(duì)糖尿病教育實(shí)施者的培訓(xùn)，但主要集中在大型三級(jí)醫(yī)院。在大醫(yī)院現(xiàn)有的1萬(wàn)名糖尿病醫(yī)生中，接受過正規(guī)培訓(xùn)的不到5000人。而在基層，糖尿病教育很多是沒有經(jīng)過專業(yè)培訓(xùn)的醫(yī)務(wù)人員在進(jìn)行，干預(yù)質(zhì)量令人擔(dān)憂。曾有研究對(duì)社區(qū)醫(yī)生進(jìn)行調(diào)查，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，能夠正確診斷糖尿病的醫(yī)務(wù)人員只有29%。

　　如何提高社區(qū)醫(yī)護(hù)人員的技能和患者干預(yù)效果？上海交通大學(xué)附屬第六人民醫(yī)院探索出可借鑒經(jīng)驗(yàn)。該院院長(zhǎng)、中華醫(yī)學(xué)會(huì)糖尿病學(xué)分會(huì)主任委員賈偉平介紹，自2007年起，該院設(shè)立實(shí)訓(xùn)基地，設(shè)置實(shí)用課程，教會(huì)社區(qū)醫(yī)生識(shí)別轉(zhuǎn)診、打胰島素等基礎(chǔ)操作，并培訓(xùn)標(biāo)準(zhǔn)化糖尿病慢性并發(fā)癥篩查。

　　“接受培訓(xùn)的醫(yī)生來自10個(gè)試點(diǎn)社區(qū)，每個(gè)社區(qū)5人。通過3個(gè)月的進(jìn)修，現(xiàn)在每人一天能看70名~100名患者，他們教育管理的患者血糖達(dá)標(biāo)率上升20%~30%，慢性并發(fā)癥篩查率從不足10%提高到現(xiàn)在的超過50%。”賈偉平說，“上海模式”已作為上海市政府第四周期公共行動(dòng)計(jì)劃的重要內(nèi)容，將逐步應(yīng)用到全市246個(gè)社區(qū)，覆蓋63萬(wàn)名糖尿病患者。

　　在更廣大的農(nóng)村地區(qū)，村醫(yī)的培訓(xùn)模式正在探索。東南大學(xué)醫(yī)學(xué)院副院長(zhǎng)、中華醫(yī)學(xué)會(huì)糖尿病學(xué)分會(huì)教育管理學(xué)組副組長(zhǎng)孫子林介紹，目前，江蘇省開展了“藍(lán)夢(mèng)行動(dòng)”，目標(biāo)是培訓(xùn)1000名鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院醫(yī)生，力爭(zhēng)每個(gè)鄉(xiāng)鎮(zhèn)有一名“專家型糖尿病醫(yī)生”；培訓(xùn)1萬(wàn)名鄉(xiāng)村醫(yī)生，確保其了解糖尿病基本知識(shí)、配合鄉(xiāng)鎮(zhèn)糖尿病醫(yī)生進(jìn)行糖尿病教育管理。該行動(dòng)已在20個(gè)縣和13個(gè)地級(jí)市開展。

　　缺少費(fèi)用支撐

　　醫(yī)療險(xiǎn)要變健康險(xiǎn)

　　在很多專家看來，糖尿病教育缺少費(fèi)用支撐，僅憑一腔熱情是遠(yuǎn)遠(yuǎn)不夠的。“大部分地區(qū)沒有收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，還處在義務(wù)勞動(dòng)和愛心付出階段。杯水車薪的經(jīng)費(fèi)僅來自一些公益組織。”郭曉蕙告訴記者，目前僅北京、浙江等地有糖尿病教育門診。她所在的醫(yī)院，糖尿病教育按照康復(fù)咨詢項(xiàng)目收費(fèi)，首次10元，且不能由醫(yī)保報(bào)銷。

　　“教育管理的勞動(dòng)價(jià)值需要社會(huì)的認(rèn)可，付出有回報(bào)才能可持續(xù)發(fā)展。但目前糖尿病教育成本效益評(píng)估、糖尿病教育附加值評(píng)估等公開發(fā)表的資料還很缺乏。”安徽醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院大內(nèi)科主任章秋認(rèn)為，急需出臺(tái)收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，同時(shí)也要引起醫(yī)院內(nèi)部的重視，吸納護(hù)士參與患者教育。

　　孫子林介紹，臺(tái)灣地區(qū)健全的糖尿病教育支付和管理制度值得借鑒——醫(yī)院、診所必須有資質(zhì)認(rèn)可才能治療和管理糖尿病患者，并按規(guī)定收費(fèi)，管理效果評(píng)估排名前20%的醫(yī)療機(jī)構(gòu)還有額外獎(jiǎng)勵(lì)。應(yīng)該嘗試新型支付模式，比如與保險(xiǎn)公司合作探索支付路徑。“在總額一定的情況下，保險(xiǎn)公司會(huì)在患者管理和教育方面投入，減少并發(fā)癥，節(jié)約成本。如果探索成功也可給政府主導(dǎo)的醫(yī)保有所借鑒。”

　　在國(guó)家衛(wèi)生計(jì)生委衛(wèi)生發(fā)展研究中心醫(yī)療保障研究室副主任顧雪非看來，要證明支付模式合理有效，患者獲益還能幫助醫(yī)保省錢，有助于政府決策，從宏觀意義上看，不能以治療結(jié)果作為收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，而應(yīng)從“醫(yī)療保險(xiǎn)”轉(zhuǎn)變?yōu)椤敖】当ｋU(xiǎn)”。