糖尿病管理  變才能通

　　我國現有糖尿病患者1.1億名，相當于每10個成年人中就有1名糖尿病患者。面對龐大的患病人群，教育管理是比二甲雙胍等藥物更經濟有效的“處方”，然而這一“處方”目前卻沒有被廣泛認知及推廣。近日，中華醫學會糖尿病學分會2016年糖尿病教育管理研討會在安徽省合肥市召開，與會專家認為，要讓糖尿病教育管理理念落地、見到實效，政府、醫療機構、患者以及社會各相關方都需要改變。

　　危害不低于癌癥

　　一線治療處方是“改變行為”

　　國際糖尿病聯盟（IDF）候任主席Nam H. Cho教授在接受記者采訪時直言：“中國政府對糖尿病的重視程度不夠高，管理理念要調整。事實上，糖尿病的危害不低于癌癥，但公眾和政府卻沒有充分認識到。”

　　Nam H說：“由于中國人口基數大，人口老齡化加劇以及飲食結構等因素，到2040年中國的糖尿病患者將達到1.5億名。”國際糖尿病聯盟數據顯示，2015年，中國有130萬人死于糖尿病及其并發癥，其中40.8%的人年齡低于60歲。

　　“教育是應對糖尿病的最有效武器。”Nam H指出，糖尿病防控關鍵是構建覆蓋患者教育和管理的支持系統，包括線上線下相結合的患者教育和醫護培訓，以及在公共衛生服務中打包成套的糖尿病篩查服務，如加入糖尿病足篩查、視網膜病變篩查等項目，從而找到更多早期患者和高風險人群，將教育防控前移。

　　中華醫學會糖尿病學分會教育管理學組組長、北京大學第一醫院內分泌科主任郭曉蕙表示，療效、低血糖風險、體重、副作用、花費，是衡量糖尿病治療方法的五大要素。糖尿病教育管理支持不僅療效好，同時約有2/3患者的悲傷、抑郁情緒得到明顯改善，生活質量提高。“糖尿病教育管理支持應成為一線處方。”

　　一項對我國中青年糖尿病患者的調查顯示，首次診斷的患者中僅16.8%接受過糖尿病防治知識教育。郭曉蕙分析，我國的糖尿病患者教育多數僅僅停留在知識灌輸階段，未能落實到患者的行為改變上，教育質量和評價體系未能很好建立。要推動這項工作需要政府重視，需要大醫院和基層醫護人員參與，需要創新支付方式和管理工具，糖尿病教育模式要從“管理”向“支持”轉變。

　　專業人員不夠專業

　　成熟模式急需推廣

　　近年來，在政府和中華醫學會糖尿病學分會的推動下，我國已開展針對糖尿病教育實施者的培訓，但主要集中在大型三級醫院。在大醫院現有的1萬名糖尿病醫生中，接受過正規培訓的不到5000人。而在基層，糖尿病教育很多是沒有經過專業培訓的醫務人員在進行，干預質量令人擔憂。曾有研究對社區醫生進行調查，結果發現，能夠正確診斷糖尿病的醫務人員只有29%。

　　如何提高社區醫護人員的技能和患者干預效果？上海交通大學附屬第六人民醫院探索出可借鑒經驗。該院院長、中華醫學會糖尿病學分會主任委員賈偉平介紹，自2007年起，該院設立實訓基地，設置實用課程，教會社區醫生識別轉診、打胰島素等基礎操作，并培訓標準化糖尿病慢性并發癥篩查。

　　“接受培訓的醫生來自10個試點社區，每個社區5人。通過3個月的進修，現在每人一天能看70名~100名患者，他們教育管理的患者血糖達標率上升20%~30%，慢性并發癥篩查率從不足10%提高到現在的超過50%。”賈偉平說，“上海模式”已作為上海市政府第四周期公共行動計劃的重要內容，將逐步應用到全市246個社區，覆蓋63萬名糖尿病患者。

　　在更廣大的農村地區，村醫的培訓模式正在探索。東南大學醫學院副院長、中華醫學會糖尿病學分會教育管理學組副組長孫子林介紹，目前，江蘇省開展了“藍夢行動”，目標是培訓1000名鄉鎮衛生院醫生，力爭每個鄉鎮有一名“專家型糖尿病醫生”；培訓1萬名鄉村醫生，確保其了解糖尿病基本知識、配合鄉鎮糖尿病醫生進行糖尿病教育管理。該行動已在20個縣和13個地級市開展。

　　缺少費用支撐

　　醫療險要變健康險

　　在很多專家看來，糖尿病教育缺少費用支撐，僅憑一腔熱情是遠遠不夠的。“大部分地區沒有收費標準，還處在義務勞動和愛心付出階段。杯水車薪的經費僅來自一些公益組織。”郭曉蕙告訴記者，目前僅北京、浙江等地有糖尿病教育門診。她所在的醫院，糖尿病教育按照康復咨詢項目收費，首次10元，且不能由醫保報銷。

　　“教育管理的勞動價值需要社會的認可，付出有回報才能可持續發展。但目前糖尿病教育成本效益評估、糖尿病教育附加值評估等公開發表的資料還很缺乏。”安徽醫科大學第一附屬醫院大內科主任章秋認為，急需出臺收費標準，同時也要引起醫院內部的重視，吸納護士參與患者教育。

　　孫子林介紹，臺灣地區健全的糖尿病教育支付和管理制度值得借鑒——醫院、診所必須有資質認可才能治療和管理糖尿病患者，并按規定收費，管理效果評估排名前20%的醫療機構還有額外獎勵。應該嘗試新型支付模式，比如與保險公司合作探索支付路徑。“在總額一定的情況下，保險公司會在患者管理和教育方面投入，減少并發癥，節約成本。如果探索成功也可給政府主導的醫保有所借鑒。”

　　在國家衛生計生委衛生發展研究中心醫療保障研究室副主任顧雪非看來，要證明支付模式合理有效，患者獲益還能幫助醫保省錢，有助于政府決策，從宏觀意義上看，不能以治療結果作為收費標準，而應從“醫療保險”轉變為“健康保險”。