東北“上門點滴”服務最受歡迎 輸什么藥患者決定

　　受訪專家：北京協和醫院藥劑科主任藥師　張繼春　

　　北京協和醫院急診科副主任　朱華棟

　　北京朝陽醫院藥事部主管藥師　張　征　

　　復旦大學公共衛生學院衛生經濟學教授　胡善聯

　　自2016年起，全國眾多醫院接連開始取消門診輸液服務。1月，浙江下發“限抗令”，叫停全省三級醫院(除兒童醫院和兒科)門診輸液;3月，江西發布通知，鼓勵二級以上醫院探索取消門診輸液服務;4月，北京大學第三醫院、湖北省黃石市中心醫院等叫停成人門診輸液;7月，江蘇省二級以上醫院(除兒童醫院)全面停止門診抗菌藥物輸液……大醫院叫停門診輸液似乎已成為一種趨勢，但這一措施是否真能遏制抗生素濫用、減少藥物不良反應？《生命時報》記者深入多家三甲和基層醫院進行了調查。

　　大醫院多關停，小地方仍過度

　　9月9日上午，記者分別走訪了北京5家三甲醫院。結果發現，北京同仁醫院、北京友誼醫院、北京天壇醫院均已關閉門診輸液室，需要輸液治療的患者均轉往急診室。北京協和醫院雖未取消門診輸液，但可容納20多人的屋子里，空空蕩蕩，只有1名患者。在調查的5家醫院中，僅北京醫院一層的門診治療室仍人滿為患。采訪中記者發現，盡管北京醫院門診輸液患者較多，但過度診療、濫用抗生素的問題并不嚴重。腳部意外骨折的陳女士一臉愁苦告訴記者：“我住在望京，離這兒挺遠的，要不是疼得實在挺不住了，也不會來醫院輸液。”

　　大醫院嚴格管理，并不能掩蓋地縣級及以下醫院仍然廣泛存在的過度輸液問題。

　　曉云是今年的大一新生。半年前，她剛經歷了一場差點影響到高考的“大病”。3月，正值高考備戰關鍵期，曉云發燒了。按照多年來的治療習慣，她趕去縣醫院打上了點滴。沒想到，以前幾天就能見好的病，這次卻控制不住了。住院半月也不見好，轉到市中心醫院再住半月，仍不見緩解。直到轉進省醫院，醫生才道出原因：由于長期打點滴、用抗生素，曉云已對多數抗生素耐藥了。

　　湖北省恩施州咸豐縣的姜女士告訴記者，在當地，感冒、喉嚨發炎等問題，不管嚴重與否，醫生常是建議輸液。“我家孩子因為感冒發燒，一年平均得輸兩三次液。我在想，病好沒多久又犯，是不是說明已經耐藥了？”

　　在吉林省梨樹縣，竇大夫診所頗有名氣，特別是每到流感季節，小診所總擠滿了人，都在打點滴消炎。當地人都說，竇大夫醫術高，看病好得特別快。但曾在竇大夫診所就診的一名患者告訴記者，自己早年因感冒在此打吊瓶導致了藥物性耳聾。他說，不僅竇大夫診所，當地很多社區醫院都會用這類藥治療感冒發燒。即便是在齊齊哈爾醫學院附屬的正規醫院，很多醫生也會主動開輸液治療，如患者拒絕，還會招致醫生的白眼。

　　在東北很多地區，比到私人診所打吊瓶更受患者歡迎的是“上門點滴”服務。輸什么藥患者可以自己決定，提前在藥店買好，“醫生”上門只負責扎針，一次“手工費”是6元，若由“醫生”帶藥，費用另計。無論哪種方式，上門點滴的總費用都會低于醫院。在寒冬季節，人們懶得出門，這一服務備受歡迎。

　　輸液風險被低估

　　輸液技術是西方醫學的產物，其歷史最早可追溯到17世紀。1628年，英國醫學家威廉·哈維提出血液循環理論，為后人開展靜脈藥物治療奠定了理論基礎。經過眾多醫學專家的逐步完善，在20世紀，輸液終于形成一套完整的體系，并在二戰期間被大量應用于傷員的搶救治療。

　　這么多年來，輸液治療挽救了無數生命，但其高獲益、高風險的特點也決定了過度輸液將導致諸多嚴重后果。最新發布的《國家藥品不良反應監測年度報告(2015年)》數據顯示，按照藥品給藥途徑統計，2015年藥品不良反應/事件報告涉及靜脈注射的占57.9%，嚴重藥品不良反應報告的給藥途徑以靜脈注射為主，占70%以上。專家指出，輸液可能導致的風險主要表現在以下方面：

　　首先，導致不良反應。相比口服和肌肉注射，輸液可謂最危險的給藥方式。北京朝陽醫院藥事部主管藥師張征解釋說，人體有一套自我保護系統，而血管就像一道天然屏障，將有害物阻擋在外。如用尖銳物突破這道屏障，迫使機體承擔強加的吸收、代謝工作，就會直接損害肝、腎等器官，引起不良反應。北京協和醫院藥劑科主任藥師張繼春強調，一些中藥注射劑的提取成分不明，若藥物中可能引起過敏的雜質進入血液，可引發過敏性休克，甚至死亡。

　　其次，造成抗生素耐藥。抗生素是目前門診輸液中最常見的一類藥物。張征說，雖沒有準確數據說明門診中到底用了多少抗生素，但估計這個比例能占到八九成。北京協和醫院急診科副主任朱華棟說，急診室常能見到因感冒發燒自行要求輸液的患者，他們中的很大一部分都不需要輸液，但醫生根本攔不住。張繼春強調，濫用抗生素會使病菌產生耐藥性，一旦現有抗生素不能起效，我們就可能面臨無藥可醫的困境。為此，2016年5月21日，世界衛生組織發表文章呼吁應對全球耐藥感染問題。文章估計，在抗生素用量約占世界一半的中國，如不采取有效措施，到2050年，抗生素耐藥每年將導致100萬人早死，累計給中國造成20萬億美元的損失。

　　最后，引發疾病。張征表示，輸液所用液體中存在的非可代謝微粒會在體內蓄積，并慢慢形成肉芽腫。若過度輸液，大量微粒可能造成局部循環障礙，引起血管栓塞。此外，不當輸液還會加重心臟和腎的負擔。

　　“輸液大國”根在體系

　　事實上，世界衛生組織很早就提出了“能口服不肌注，能肌注不輸液”的合理用藥原則。在其他一些國家，輸液被當做一場小手術，用來慎之又慎。然而在我國，“吊瓶森林”、“輸液大國”的帽子至今還沒能摘掉，原因在于以下幾個方面。

　　以藥養醫。在張繼春看來，中國成為“輸液大國”的病根在于“以藥養醫”的醫療體系。政府對公立醫院投入偏少，因此，出于創收目的，醫生更愿意讓患者輸液。復旦大學公共衛生學院衛生經濟學教授胡善聯強調，在偏遠地區及村鎮醫院，輸液收入可能是支撐醫院或診所的重要經濟來源。

　　醫患關系。由于醫患關系緊張，為了自保，部分醫生會將該做的檢查和包括輸液在內的藥物都用上。張征認為，這樣做雖然會造成一定的資源浪費，但若置患者的強烈要求于不顧，一旦出問題，更容易導致醫鬧事件。朱華棟說，有時醫生在勸導無果的情況下，只能開些“安慰液”，比如葡萄糖或補液鹽，以滿足患者的輸液要求。

　　藥師地位。在某些醫院，藥劑部門缺乏準確定位。張征說，如果藥師沒有實質的藥物干預權，只是藥品數量、金額的管理者和分發者，就很難在管理患者用藥安全、監護患者用藥過程中發揮作用。

　　患者誤區。張繼春認為，患者誤區主要體現在三個方面。1.什么病都得輸液。張繼春告訴記者，她曾在某個醫院的門診中發現，大約90%的輸液都是不必要的。2.輸液病好得快。很多人一生病就輸抗生素，特別是感冒發燒，實際上，這并不能治療病毒引起的感冒發燒，因為抗生素是殺菌的，對病毒無效。3.提前輸液能防病。過冬前，不少患心腦血管疾病的老人會到醫院要求輸中藥注射劑，“洗洗血管”，預防疾病發作。其實，輸進的藥液會被身體代謝，很難起到防病作用。

　　改變醫患觀念最關鍵

　　在胡善聯看來，近些年，輸液引起的不良后果正在得到越來越多的重視。他認為，全國多地出臺的地方性法規，要求三級或二級以上醫院取消門診輸液的措施，雖然存在“一刀切”之嫌，但總體來說利大于弊。這不僅有助于解決過度輸液問題，減少不良反應，還能引導常見病患者下沉到基層醫院，更好地實現分級診療。

　　以2014年3月取消門診輸液的北京航空總醫院為例，數據顯示，僅3個月時間，醫院門診處方抗菌藥物使用比例就從15.3%降至7.61%，藥品不良反應率下降了51%。“這一措施是未來趨勢。”胡善聯說。

　　解決過度輸液問題，最關鍵是讓醫患雙方改變觀念。胡善聯強調，在大醫院取消門診輸液后，基層醫生觀念的改變更顯重要，因為面對不懂醫的患者，大夫的勸導作用不可忽視。“讓百姓改變治療觀念，肯定要有個過程。”胡善聯說，這個過程可能需要五六年，甚至10年時間。而在尚未改變觀念時，我們需要一些“硬措施”削減輸液量，“大醫院取消門診輸液”就是這樣的“硬措施”。

　　此外，在鼓勵醫患改變觀念的同時，還應從政策及資金投入上，保證基層醫院的經濟收入，減輕其經營壓力，杜絕以藥養醫，這也是實現分級診療必須考慮的重要問題。

　　朱華棟最后強調，輸液治療有自己的治療指征和適用范圍，即便在急診，也只有一些真正急重的疾病才需輸液治療。比如，嚴重肺炎需要抗生素治療;一些心腦血管疾病在急性期需要輸液;因胃腸疾病無法正常進食的患者需輸些營養液等。▲(本文由本報記者張芳、譚卓曌采寫)