就近找“熟人”看病 廈門打造“快樂的分級診療”

在福建廈門市鼓浪嶼醫(yī)院的健康管理師門診，當(dāng)?shù)鼐用裾�在向健康管理師咨詢健康問題。

人民網(wǎng)記者趙敬菡 攝

老百姓看病更方便

健康管理師每周上門服務(wù)，基層開藥有大醫(yī)院醫(yī)生指導(dǎo)，“三師共管”讓老百姓看病有了“熟人”

“原來開一次藥，得坐輪渡到廈門，再坐車去醫(yī)院，一天才能回來。每個(gè)禮拜去一次，因?yàn)樗幹荒荛_七天的。現(xiàn)在方便了，家門口社區(qū)醫(yī)院開藥，一次能開一月的，報(bào)銷還更多！”談起看病就醫(yī)，73歲的鼓浪嶼居民丁其明高興地說。

丁其明的家住在著名的旅游區(qū)鼓浪嶼島上，這座美麗的小島茂盛的植物和頗具風(fēng)情的建筑吸引了大量的游客，但對于年長多病的老人來說，這里也有過很多無奈。

鼓浪嶼醫(yī)院副院長楊彩虹告訴記者，鼓浪嶼是個(gè)島，出入都要乘坐輪渡，以前島上只有一所社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，醫(yī)療水平有限，島上居民一旦生病，只能坐船“漂洋過海”到廈門的大醫(yī)院去，碰上個(gè)急癥、重癥行動(dòng)不便的，就會(huì)非常困難。

從2012年起，廈門將推行分級診療作為綜合醫(yī)改突破口。原來的鼓浪嶼社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心也在改革中成了廈門大學(xué)附屬第一醫(yī)院“院辦院管”的社區(qū)醫(yī)療服務(wù)中心，成為緊密型醫(yī)療集團(tuán)的一員。同時(shí)，配合廈門的“三師共管”等一系列分級診療的配套措施，鼓浪嶼居民的就醫(yī)難題終于得以解決。

廈門市衛(wèi)生計(jì)生委主任楊叔禹介紹，所謂“三師共管”，即由大醫(yī)院專科醫(yī)師、基層家庭醫(yī)師和健康管理師共同組成的“三師共管”團(tuán)隊(duì)服務(wù)模式。專科醫(yī)師負(fù)責(zé)明確診斷與治療方案，并帶教、指導(dǎo)基層的全科醫(yī)師；全科醫(yī)師負(fù)責(zé)落實(shí)、執(zhí)行治療方案，進(jìn)行病情日常監(jiān)測和雙向轉(zhuǎn)診；健康管理師則側(cè)重于健康教育和患者的行為干預(yù)。

“我是糖尿病醫(yī)生，老百姓的苦我太清楚了。患者直奔大醫(yī)院，因?yàn)檫@里有高水平的專科醫(yī)生，又有社區(qū)沒有的藥。怎么解決？我們就想到了上下聯(lián)動(dòng)，三師共管。把專科醫(yī)生的服務(wù)下放到基層，把藥放到基層，老百姓自然留在基層。這種模式打破了不同層級醫(yī)療機(jī)構(gòu)的服務(wù)界限，是醫(yī)務(wù)人員‘人的組合’，使得它更為貼近管理要素，簽約對象信任度更高，可操作性也更強(qiáng)。”楊叔禹說。

對此，國家衛(wèi)生計(jì)生委體制改革司副司長姚建紅評價(jià)稱，廈門的分級診療是堅(jiān)持以需求為導(dǎo)向，以病種為切入點(diǎn)。“老百姓的需求是多元化的，要找到最關(guān)鍵的問題，如果把糖尿病和高血壓這兩個(gè)病抓好了，就等于抓住了很大一部分的老年人。”

2015年3月，鼓浪嶼醫(yī)院對全島4965戶居民進(jìn)行了走訪建檔。丁其明就是在那時(shí)簽約，獲得了“三師共管”的服務(wù)。現(xiàn)在，丁其明在鼓浪嶼就能接受廈門大學(xué)附屬第一醫(yī)院專科醫(yī)生的指導(dǎo)和診斷，鼓浪嶼的全科醫(yī)生隨時(shí)指導(dǎo)用藥，健康管理師每月上門4次做健康教育。一旦有了其他病癥，還能通過與上級醫(yī)院的聯(lián)動(dòng)，實(shí)現(xiàn)優(yōu)先的順暢轉(zhuǎn)診。“大醫(yī)院里有熟人”的感覺讓丁其明心里有了底。

“三師共管”不僅方便患者，還管出了健康。截止到2016年6月，全市38家社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心“三師共管”常規(guī)管理高血壓病人19.9萬人，規(guī)范管理率61.3%，控制達(dá)標(biāo)率51.7%；管理糖尿病病人8.2萬，規(guī)范管理率60.5%，控制達(dá)標(biāo)率44.0%。較三師共管前規(guī)范管理率和控制達(dá)標(biāo)率均提升了20%以上。規(guī)范管理率和控制達(dá)標(biāo)率遠(yuǎn)高于全國平均水平。

患者病情控制情況良好，對基層診療信任感明顯增強(qiáng)。目前，廈門市的慢性病基層首診制度基本建立。2015年基層診療服務(wù)量提升43.67%，2016年1-6月同比提升了54.60%。根據(jù)對2.5萬例患者就診跟蹤統(tǒng)計(jì)分析，糖尿患者在基層的就診率從40.7%上升到78.1%，高血壓患者從72.6%提高到95.7%，并帶動(dòng)了心腦血管疾病、慢性阻塞性肺病、代謝綜合征、慢性胃腸病、骨質(zhì)疏松、骨關(guān)節(jié)病、痛風(fēng)及腫瘤康復(fù)等多種慢性病、常見病、多發(fā)病在基層現(xiàn)實(shí)診療和健康管理。

基層醫(yī)生有了尊嚴(yán)

基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)能力提升，得到老百姓信任；基層醫(yī)務(wù)人員不再吃“死工資”，干得好就能收入翻番，更加體面

“內(nèi)科新入院1人，05床，擬診：支氣管哮喘急性發(fā)作。入院后遵醫(yī)囑予二級護(hù)理，平喘等處理……健管師：張美芬，全科醫(yī)生：劉春。”8月28日晚，鼓浪嶼醫(yī)院的微信群里，楊彩虹像往常一樣，發(fā)出一條最新的患者入院信息。全科醫(yī)生劉春和健康管理師張美芬立刻回復(fù)，表示“明早去看看她”。第二天，患者就在病房見到了兩人。

患者一住院，就有好幾個(gè)“熟人”醫(yī)務(wù)人員來關(guān)心，這在廈門并不是個(gè)例。據(jù)楊彩虹介紹，島上很多居民因?yàn)槭�分信任健康管理師，甚至把家里的鑰匙都給了他們。

走在鼓浪嶼的街頭，不時(shí)有人跟張美芬打招呼。他們都是張美芬作為健康管理師服務(wù)的簽約居民。

是什么讓健康管理師們?nèi)绱耸軞g迎？“因?yàn)槔习傩諅冎�道，健管師是最希望他們健康的人。”楊彩虹告訴記者，為了精準(zhǔn)管理，醫(yī)院按照簽約慢病患者病情由重到輕，分為紅標(biāo)、黃標(biāo)、綠標(biāo)三級。“紅標(biāo)情況最重，需要服務(wù)得更多，但得分最少。綠標(biāo)好管理，但得分最多。這種倒置的機(jī)制激勵(lì)醫(yī)務(wù)人員們積極工作，認(rèn)真管理，把紅標(biāo)變成黃標(biāo)、綠標(biāo)，績效收入更高，老百姓也更獲益。”

據(jù)楊叔禹介紹，“健康管理師”是廈門市為了強(qiáng)化基層專業(yè)力量，創(chuàng)新設(shè)立的專崗，職數(shù)單列。來源為護(hù)士、中醫(yī)師和基層計(jì)生管理員等，經(jīng)過專項(xiàng)培訓(xùn)，成為能夠指導(dǎo)居民的健康管理師。目前，廈門全市基層已有284名國家健康管理師。

廈門創(chuàng)新設(shè)置的健康管理師發(fā)揮了巨大作用。中國人民大學(xué)醫(yī)改研究中心主任王虎峰教授評價(jià)道：“正是由于健康管理師在做基層精細(xì)化服務(wù)，滿足了慢性病的需求，患者被自愿黏在了社區(qū)，吸引到社區(qū)，愿意在社區(qū)看病。很多老百姓告訴我，最后自己發(fā)現(xiàn)，社區(qū)醫(yī)院里才有他真正需求的服務(wù)。”

為了調(diào)動(dòng)基層積極性，廈門健全了簽約服務(wù)收付費(fèi)機(jī)制。簽約服務(wù)費(fèi)按120元/人/年標(biāo)準(zhǔn)確定，其中簽約居民個(gè)人承擔(dān)20元/人/年，由個(gè)人現(xiàn)金或醫(yī)保健康賬戶支付；醫(yī)保基金承擔(dān)70元/人/年，由基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)門診500元社會(huì)統(tǒng)籌醫(yī)療基金支付；基本公共衛(wèi)生服務(wù)經(jīng)費(fèi)承擔(dān)30元/人/年，從撥付基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的基本公共衛(wèi)生服務(wù)經(jīng)費(fèi)列支。簽約服務(wù)費(fèi)主要用于激勵(lì)簽約服務(wù)團(tuán)隊(duì)。此外，還建立了基層考核激勵(lì)機(jī)制，通過獎(jiǎng)勵(lì)性增量績效充分調(diào)動(dòng)基層醫(yī)務(wù)人員積極性。

“以前就是固定的工資，現(xiàn)在如果簽約多、服務(wù)好，加上雙月評比的獎(jiǎng)金，每個(gè)月能拿到1萬多元。”張美芬告訴記者。她平時(shí)是鼓浪嶼醫(yī)院的護(hù)士，健康管理師是“兼職”，用班外時(shí)間給180多名簽約居民服務(wù)。盡管工作量增加了，但她還是干勁十足。多勞多得，讓她贏得了尊重，患者贏得了健康。

同健康管理師一樣，基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的全科醫(yī)生工作也有了變化。2015年全市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心業(yè)務(wù)人員人均增加收入2.76萬元（2014年全市人均1.77萬元）平均增幅55.93%。最高思明區(qū)濱海社區(qū)6.97萬元，增幅143%。

為了讓基層接得住，廈門還采取了一系列措施。楊叔禹介紹，2012年以來，廈門市財(cái)政先后投入2億多元，實(shí)施基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)提升改造和設(shè)備配置工程，按每所200平方米標(biāo)準(zhǔn)完成全市280所村衛(wèi)生室標(biāo)準(zhǔn)化建設(shè)。2013年廈門市又將符合條件的143家村衛(wèi)生所納入醫(yī)保服務(wù)范圍，極大方便農(nóng)村居民在家門口就近就地使用社保卡就醫(yī)購藥。2015年，制定出臺(tái)《廈門市基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)標(biāo)準(zhǔn)化建設(shè)指導(dǎo)意見》，為基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)發(fā)展留出空間。

大醫(yī)院回歸高精尖

專科醫(yī)生不再忙于開藥，回歸到急危疑難重癥的診治上；大醫(yī)院做好科研、教學(xué)，回歸到自身功能定位

“原來我們科每天看500個(gè)患者，現(xiàn)在看300個(gè)，但科室的收入還是上來了。因?yàn)槟切﹩渭儊黹_藥的少了，來檢查、住院的多了，醫(yī)生能看到自己想看的疑難重癥患者，真正需要來看專家的患者也更容易地得到治療，看病這件事的質(zhì)量提高了。”廈門大學(xué)附屬第一醫(yī)院內(nèi)分泌糖尿病科主任李學(xué)軍告訴記者，2015年4月1日起，廈門大學(xué)附屬第一醫(yī)院院逐步取消內(nèi)分泌糖尿病普通門診。由于分級診療，不少“老糖友”都回到了基層，不用來大醫(yī)院奔波，醫(yī)生和患者雙方都不再那么累。

該院院長姜杰告訴記者，實(shí)行分級診療后，對醫(yī)院而言，住院人數(shù)增加，住院患者病種增多，醫(yī)務(wù)人員可以抽出更多的時(shí)間，騰出手腳來救治危重癥及罕見病、疑難雜癥的患者。統(tǒng)計(jì)顯示，實(shí)行分級診療后，該院心內(nèi)科、糖尿病科和總院普通門診量均下降，心內(nèi)科門診量降幅達(dá)80%以上，糖尿病科降幅達(dá)40%以上。該院所屬6家社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心門診量均有所增高，其中蓮前街道社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心門診量由2014年19萬人次增至2015年26萬人次。

與醫(yī)患雙方都“減負(fù)”同時(shí)出現(xiàn)的，還有醫(yī)患雙方的滿意度提升。廈門大學(xué)附屬第一醫(yī)院內(nèi)分泌糖尿病科副主任醫(yī)師劉長勤是“三師共管”中的專科醫(yī)師，他的對口單位是廈門市的蓮前社區(qū)。他告訴記者：“有人管和沒人管的患者差很多，有了基層全科醫(yī)生和健康管理師的長期指導(dǎo)，我的患者控制更好，我也更有成就感。”

為了鼓勵(lì)專科醫(yī)師下社區(qū)，廈門大學(xué)附屬第一醫(yī)院采取了多項(xiàng)舉措。“三師”團(tuán)隊(duì)管理1例入網(wǎng)患者按600元/例給予補(bǔ)貼；指導(dǎo)老師每指導(dǎo)帶教1名醫(yī)師（繼承人）每月給予1000元補(bǔ)貼；開展專題培訓(xùn)講座的，副主任醫(yī)師（或有技術(shù)專長高年資主治醫(yī)師）每半天補(bǔ)貼200元，主任醫(yī)師每半天補(bǔ)貼300元。到基層坐診，專家按一次性700元/半天。此外，醫(yī)院內(nèi)分泌糖尿病科、心血管內(nèi)科績效單獨(dú)核算。

統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)顯示，2014年4月至2015年3月，該院心內(nèi)科獎(jiǎng)金增長54%，人均增長48%，內(nèi)分泌糖尿病科獎(jiǎng)金增長40%，人均增長40%。

當(dāng)患者情況嚴(yán)重需要住院時(shí)，上下聯(lián)動(dòng)又體現(xiàn)了出來。“我們會(huì)優(yōu)先給簽約居民預(yù)約掛號、提供病床，而患者住院恢復(fù)之后，可以轉(zhuǎn)回到社區(qū)去康復(fù)，這樣我們的病床周轉(zhuǎn)率也提高了。”李學(xué)軍說，這使得大醫(yī)院的醫(yī)療資源利用效率更好，能服務(wù)更多有需要的患者。

分級診療支點(diǎn)撬動(dòng)效應(yīng)顯現(xiàn)，促使公立大醫(yī)院回歸自身的功能定位。2015年公立醫(yī)院藥占比為32.12%，明顯低于全國平均水平。2015年三級醫(yī)院在體現(xiàn)水平和效率的年手術(shù)及操作人次、外科手術(shù)人次、重癥病人收治比例等指標(biāo)明顯優(yōu)化，平均住院日縮短到8.75天，床位使用率控制在95%-100%。自2012年以來，節(jié)省床日相當(dāng)于每年新建一家1100床位的醫(yī)院，相當(dāng)于每年新增或補(bǔ)充8%的全市床位資源。

“到廈門去看分級診療，老百姓開心、政府開心、醫(yī)生開心，這是少見的。我把廈門的分級診療叫做‘快樂的分級診療’。”王虎峰教授這樣評價(jià)。