就近找“熟人”看病 廈門打造“快樂的分級診療”

在福建廈門市鼓浪嶼醫院的健康管理師門診，當地居民正在向健康管理師咨詢健康問題。

人民網記者趙敬菡 攝

老百姓看病更方便

健康管理師每周上門服務，基層開藥有大醫院醫生指導，“三師共管”讓老百姓看病有了“熟人”

“原來開一次藥，得坐輪渡到廈門，再坐車去醫院，一天才能回來。每個禮拜去一次，因為藥只能開七天的。現在方便了，家門口社區醫院開藥，一次能開一月的，報銷還更多！”談起看病就醫，73歲的鼓浪嶼居民丁其明高興地說。

丁其明的家住在著名的旅游區鼓浪嶼島上，這座美麗的小島茂盛的植物和頗具風情的建筑吸引了大量的游客，但對于年長多病的老人來說，這里也有過很多無奈。

鼓浪嶼醫院副院長楊彩虹告訴記者，鼓浪嶼是個島，出入都要乘坐輪渡，以前島上只有一所社區衛生服務中心，醫療水平有限，島上居民一旦生病，只能坐船“漂洋過海”到廈門的大醫院去，碰上個急癥、重癥行動不便的，就會非常困難。

從2012年起，廈門將推行分級診療作為綜合醫改突破口。原來的鼓浪嶼社區衛生服務中心也在改革中成了廈門大學附屬第一醫院“院辦院管”的社區醫療服務中心，成為緊密型醫療集團的一員。同時，配合廈門的“三師共管”等一系列分級診療的配套措施，鼓浪嶼居民的就醫難題終于得以解決。

廈門市衛生計生委主任楊叔禹介紹，所謂“三師共管”，即由大醫院專科醫師、基層家庭醫師和健康管理師共同組成的“三師共管”團隊服務模式。專科醫師負責明確診斷與治療方案，并帶教、指導基層的全科醫師；全科醫師負責落實、執行治療方案，進行病情日常監測和雙向轉診；健康管理師則側重于健康教育和患者的行為干預。

“我是糖尿病醫生，老百姓的苦我太清楚了。患者直奔大醫院，因為這里有高水平的專科醫生，又有社區沒有的藥。怎么解決？我們就想到了上下聯動，三師共管。把專科醫生的服務下放到基層，把藥放到基層，老百姓自然留在基層。這種模式打破了不同層級醫療機構的服務界限，是醫務人員‘人的組合’，使得它更為貼近管理要素，簽約對象信任度更高，可操作性也更強。”楊叔禹說。

對此，國家衛生計生委體制改革司副司長姚建紅評價稱，廈門的分級診療是堅持以需求為導向，以病種為切入點。“老百姓的需求是多元化的，要找到最關鍵的問題，如果把糖尿病和高血壓這兩個病抓好了，就等于抓住了很大一部分的老年人。”

2015年3月，鼓浪嶼醫院對全島4965戶居民進行了走訪建檔。丁其明就是在那時簽約，獲得了“三師共管”的服務。現在，丁其明在鼓浪嶼就能接受廈門大學附屬第一醫院專科醫生的指導和診斷，鼓浪嶼的全科醫生隨時指導用藥，健康管理師每月上門4次做健康教育。一旦有了其他病癥，還能通過與上級醫院的聯動，實現優先的順暢轉診。“大醫院里有熟人”的感覺讓丁其明心里有了底。

“三師共管”不僅方便患者，還管出了健康。截止到2016年6月，全市38家社區衛生服務中心“三師共管”常規管理高血壓病人19.9萬人，規范管理率61.3%，控制達標率51.7%；管理糖尿病病人8.2萬，規范管理率60.5%，控制達標率44.0%。較三師共管前規范管理率和控制達標率均提升了20%以上。規范管理率和控制達標率遠高于全國平均水平。

患者病情控制情況良好，對基層診療信任感明顯增強。目前，廈門市的慢性病基層首診制度基本建立。2015年基層診療服務量提升43.67%，2016年1-6月同比提升了54.60%。根據對2.5萬例患者就診跟蹤統計分析，糖尿患者在基層的就診率從40.7%上升到78.1%，高血壓患者從72.6%提高到95.7%，并帶動了心腦血管疾病、慢性阻塞性肺病、代謝綜合征、慢性胃腸病、骨質疏松、骨關節病、痛風及腫瘤康復等多種慢性病、常見病、多發病在基層現實診療和健康管理。

基層醫生有了尊嚴

基層醫療機構能力提升，得到老百姓信任；基層醫務人員不再吃“死工資”，干得好就能收入翻番，更加體面

“內科新入院1人，05床，擬診：支氣管哮喘急性發作。入院后遵醫囑予二級護理，平喘等處理……健管師：張美芬，全科醫生：劉春。”8月28日晚，鼓浪嶼醫院的微信群里，楊彩虹像往常一樣，發出一條最新的患者入院信息。全科醫生劉春和健康管理師張美芬立刻回復，表示“明早去看看她”。第二天，患者就在病房見到了兩人。

患者一住院，就有好幾個“熟人”醫務人員來關心，這在廈門并不是個例。據楊彩虹介紹，島上很多居民因為十分信任健康管理師，甚至把家里的鑰匙都給了他們。

走在鼓浪嶼的街頭，不時有人跟張美芬打招呼。他們都是張美芬作為健康管理師服務的簽約居民。

是什么讓健康管理師們如此受歡迎？“因為老百姓們知道，健管師是最希望他們健康的人。”楊彩虹告訴記者，為了精準管理，醫院按照簽約慢病患者病情由重到輕，分為紅標、黃標、綠標三級。“紅標情況最重，需要服務得更多，但得分最少。綠標好管理，但得分最多。這種倒置的機制激勵醫務人員們積極工作，認真管理，把紅標變成黃標、綠標，績效收入更高，老百姓也更獲益。”

據楊叔禹介紹，“健康管理師”是廈門市為了強化基層專業力量，創新設立的專崗，職數單列。來源為護士、中醫師和基層計生管理員等，經過專項培訓，成為能夠指導居民的健康管理師。目前，廈門全市基層已有284名國家健康管理師。

廈門創新設置的健康管理師發揮了巨大作用。中國人民大學醫改研究中心主任王虎峰教授評價道：“正是由于健康管理師在做基層精細化服務，滿足了慢性病的需求，患者被自愿黏在了社區，吸引到社區，愿意在社區看病。很多老百姓告訴我，最后自己發現，社區醫院里才有他真正需求的服務。”

為了調動基層積極性，廈門健全了簽約服務收付費機制。簽約服務費按120元/人/年標準確定，其中簽約居民個人承擔20元/人/年，由個人現金或醫保健康賬戶支付；醫保基金承擔70元/人/年，由基層醫療衛生機構門診500元社會統籌醫療基金支付；基本公共衛生服務經費承擔30元/人/年，從撥付基層醫療衛生機構的基本公共衛生服務經費列支。簽約服務費主要用于激勵簽約服務團隊。此外，還建立了基層考核激勵機制，通過獎勵性增量績效充分調動基層醫務人員積極性。

“以前就是固定的工資，現在如果簽約多、服務好，加上雙月評比的獎金，每個月能拿到1萬多元。”張美芬告訴記者。她平時是鼓浪嶼醫院的護士，健康管理師是“兼職”，用班外時間給180多名簽約居民服務。盡管工作量增加了，但她還是干勁十足。多勞多得，讓她贏得了尊重，患者贏得了健康。

同健康管理師一樣，基層醫療機構的全科醫生工作也有了變化。2015年全市社區衛生服務中心業務人員人均增加收入2.76萬元（2014年全市人均1.77萬元）平均增幅55.93%。最高思明區濱海社區6.97萬元，增幅143%。

為了讓基層接得住，廈門還采取了一系列措施。楊叔禹介紹，2012年以來，廈門市財政先后投入2億多元，實施基層醫療衛生機構提升改造和設備配置工程，按每所200平方米標準完成全市280所村衛生室標準化建設。2013年廈門市又將符合條件的143家村衛生所納入醫保服務范圍，極大方便農村居民在家門口就近就地使用社保卡就醫購藥。2015年，制定出臺《廈門市基層醫療衛生機構標準化建設指導意見》，為基層醫療衛生機構發展留出空間。

大醫院回歸高精尖

專科醫生不再忙于開藥，回歸到急危疑難重癥的診治上；大醫院做好科研、教學，回歸到自身功能定位

“原來我們科每天看500個患者，現在看300個，但科室的收入還是上來了。因為那些單純來開藥的少了，來檢查、住院的多了，醫生能看到自己想看的疑難重癥患者，真正需要來看專家的患者也更容易地得到治療，看病這件事的質量提高了。”廈門大學附屬第一醫院內分泌糖尿病科主任李學軍告訴記者，2015年4月1日起，廈門大學附屬第一醫院院逐步取消內分泌糖尿病普通門診。由于分級診療，不少“老糖友”都回到了基層，不用來大醫院奔波，醫生和患者雙方都不再那么累。

該院院長姜杰告訴記者，實行分級診療后，對醫院而言，住院人數增加，住院患者病種增多，醫務人員可以抽出更多的時間，騰出手腳來救治危重癥及罕見病、疑難雜癥的患者。統計顯示，實行分級診療后，該院心內科、糖尿病科和總院普通門診量均下降，心內科門診量降幅達80%以上，糖尿病科降幅達40%以上。該院所屬6家社區衛生服務中心門診量均有所增高，其中蓮前街道社區衛生服務中心門診量由2014年19萬人次增至2015年26萬人次。

與醫患雙方都“減負”同時出現的，還有醫患雙方的滿意度提升。廈門大學附屬第一醫院內分泌糖尿病科副主任醫師劉長勤是“三師共管”中的專科醫師，他的對口單位是廈門市的蓮前社區。他告訴記者：“有人管和沒人管的患者差很多，有了基層全科醫生和健康管理師的長期指導，我的患者控制更好，我也更有成就感。”

為了鼓勵專科醫師下社區，廈門大學附屬第一醫院采取了多項舉措。“三師”團隊管理1例入網患者按600元/例給予補貼；指導老師每指導帶教1名醫師（繼承人）每月給予1000元補貼；開展專題培訓講座的，副主任醫師（或有技術專長高年資主治醫師）每半天補貼200元，主任醫師每半天補貼300元。到基層坐診，專家按一次性700元/半天。此外，醫院內分泌糖尿病科、心血管內科績效單獨核算。

統計數據顯示，2014年4月至2015年3月，該院心內科獎金增長54%，人均增長48%，內分泌糖尿病科獎金增長40%，人均增長40%。

當患者情況嚴重需要住院時，上下聯動又體現了出來。“我們會優先給簽約居民預約掛號、提供病床，而患者住院恢復之后，可以轉回到社區去康復，這樣我們的病床周轉率也提高了。”李學軍說，這使得大醫院的醫療資源利用效率更好，能服務更多有需要的患者。

分級診療支點撬動效應顯現，促使公立大醫院回歸自身的功能定位。2015年公立醫院藥占比為32.12%，明顯低于全國平均水平。2015年三級醫院在體現水平和效率的年手術及操作人次、外科手術人次、重癥病人收治比例等指標明顯優化，平均住院日縮短到8.75天，床位使用率控制在95%-100%。自2012年以來，節省床日相當于每年新建一家1100床位的醫院，相當于每年新增或補充8%的全市床位資源。

“到廈門去看分級診療，老百姓開心、政府開心、醫生開心，這是少見的。我把廈門的分級診療叫做‘快樂的分級診療’。”王虎峰教授這樣評價。