醫改的深圳經驗：用好財政的錢、社保的錢、患者的錢

深圳，內地最為發達的“北上廣深”中唯一的非省會/直轄市，這座只有35歲的年輕城市，已經成長為中國經濟的一大引擎，非常“有錢”。在醫改中，總是繞不開“錢”的話題。財政投入需要增加，但需要用在刀刃上；醫保資金要合理使用，不能穿底，也不能閑置；老百姓的錢更要用得巧，既要遠離看病貴，避免因病致貧，又要花得準。都說“醫改是個世界性難題”，其實，用好錢也是醫改的一個重要課題。

近期，人民網記者隨國家衛生計生委赴深圳調研醫改進展，分析深圳“用錢撬動改革”的做法，從一個側面探討改革經驗，或許能為其他地方的改革提供借鑒。

用好財政的錢

全市公立醫院無負債 真金白銀引來社會辦醫

“深圳是一座年輕的城市，只有35年的歷史，所以它的醫療資源基礎比較薄弱，特別是近年來深圳人口迅速增加，總量不足、分布不均的問題日益突出。”深圳市衛生計生委主任羅樂宣道出了改革前深圳的困境。

針對這一問題，深圳改革了公立醫院財政補助機制，建立了“以事定費”、專項補助、購買服務”的財政補助政策。“十二五”期間，全市財政衛生總投入599.1億元，年均增長13.9%。

近600億元花在哪兒？羅樂宣指出，落實對公立醫院的財政保障責任是一項重要任務。為此，深圳全面落實了國家規定的6項（基本建設、大型設備購置、學科經費、人才培訓、政策性虧損以及離退休人員經費）公立醫院財政補助項目，讓全市公立醫院實現無負債經營。2015年，全市公立醫院財政補助收入占其總收入的比例從2009年的17.2％提高到2015年的28.5%。

為了引導分級診療，深圳還實施了財政分級補助的措施。提高對基層醫療機構的財政補助標準，降低對三級醫院的門診補助標準，相應提高三級醫院的急診、住院、科研教學補助標準。對全科醫生制定了按每人口10元的崗位補助政策；部分區對開展家庭醫生簽約服務的崗位和輔助崗位按每崗800元/月予以補助；各區按每簽約1戶予以30--50元的標準獎勵全科團隊。近期，我們擬明確和統一家庭醫生簽約服務費標準，由財政對家庭醫生團隊按照簽約數量和質量給予補助。

資金投入到位了，投入的效果如何評估？據羅樂宣介紹：“財政保障要建立一個科學合理的補償機制，將公立醫院的財政補助經費，與人員編制脫鉤，與其完成的工作量、工作質量和群眾滿意度掛鉤。”

特別值得關注的是，深圳出臺了一系列鼓勵社會資本辦醫的政策措施：對于社會力量聯合國內外高水平學科團隊來深舉辦三級醫院的，其每新增一張床位，一次性獎勵10萬元；為本市參保人提供的基本醫療服務，財政按20元/門診人次、60元/住院床日的標準給予補貼；取得三級乙等和三級甲等資質的，分別一次性給予1000萬元和2000萬元的獎勵。

從今年起，還將對所有醫保定點社會辦醫療機構為本市參保人提供的基本醫療服務均給予財政補助，并實行“分級分類、動態調整”；對取得“二甲”資質的社會辦專科醫院，一次性獎勵500萬元。

這樣近乎“砸錢”的大手筆，的確贏得了社會資本的歡迎。2015年底，社會辦醫療機構總數達到2869家，占全市醫療機構總數的97.8%。床位數、衛生專業技術人員數分別占全市總量的21.1％、33.8％；門診量、住院量分別占全市總量的24.16％、14.85％。

國家行政學院副教授胡薇認為，深圳財政實力非常強，對公立醫院的財政保障非常到位，，對社會辦醫也有真金白銀的補貼，像深圳這么大力度非常少見。除此之外，深圳對基層保障也很有力度，并且保障不是單純在投入，而是建立一種科學的補償機制，是一種杠桿式的補償機制，撬動其他資源引導服務方式變革。

用好醫保的錢

對參保人差別支付 對醫療機構總額管理、結余獎勵

在改革中，深圳積極嘗試了醫保的調控作用。

根據特殊的人口結構，深圳整合了城鎮職工和城鎮居民醫保制度，設置了三類保險。深戶居民以及符合條件的非深戶居民參加一檔醫療保險（約350多萬人），非深戶職工可自愿選擇參加二、三檔醫療保險（2015年底，綁定此類參保人858.7萬人）。

深圳市衛生計生委副主任孫美華介紹：“我們對于不同的參保人，實行了醫保差別支付制度。二、三檔醫保參保人必須到社康中心首診并按規定轉診。對于一檔參保人到基層醫療衛生機構、社會零售藥店就診、取藥的，我們‘打七折’，也就是醫保個人賬戶支付70%，另外30%從統籌基金支付。如果直接到大醫院就診，則全部從個人賬戶支付。以此來鼓勵老百姓優先到基層醫療機構就診。”

而針對醫療機構，醫保的激勵和約束作用在深圳有了新的形式。在羅湖區試點建立了醫保費用“總額管理、結余獎勵”制度。以羅湖區醫院集團為試點，改革醫療保險費用管理方式。對與羅湖醫院集團簽訂家庭醫生服務協議的30多萬參保人，社保部門按照上年度支出總額以及今年預計增支情況，核定今年簽約參保人的醫保統籌基金支付定額。并與羅湖醫院集團簽訂總額管理協議，實行結余獎勵、超支自付。年終清算時，如果簽約參保人本年度實際發生的醫保基金支付總額小于支付定額，結余部分支付給基層醫療集團，基層醫療集團可用于基層醫療機構開展業務工作和提高基層醫務人員待遇等。以此促進羅湖醫院集團主動做好分級診療和預防保健工作。

深圳市羅湖區衛生和計劃生育局局長鄭理光說，這項改革促使羅湖醫院集團主動將資源下沉基層，加強社康中心能力建設和家庭醫生簽約服務，指導參保人做好預防保健工作，讓簽約對象少生病、少住院、少負擔、看好病。社康中心及其家庭醫生服務團隊為能提高簽約對象的依從性、提高簽約覆蓋率，推出了10項家庭醫生簽約服務優惠服務項目，真正把簽約對象的健康“管”起來。

據羅湖醫院集團院長孫喜琢介紹，試點以來，該院已推出了10項家庭醫生優惠服務項目，羅湖醫院集團下屬35家社康中心的診療量增長了62.2%，預計全年可突破300萬人次；新增家庭病床203床，新增家庭醫生簽約對象21.89萬人，全人口簽約率已達到20.41%。

羅樂宣透露，下一步，將在全市基層醫療集團推行。

此外，深圳還探索了醫保支付方式改革，實行按病種、按人頭、按項目等復合式醫保支付方式。2015年，全市按病種支付的病種數量達到121個，按人頭包干的社區門診統籌制度覆蓋人群858.7萬人。

胡薇評價指出，深圳的支付方式改革很有新意，其醫保分一二三檔也給政府很大的空間，可以用醫保控費，也可以引導居民的就醫行為。

用好患者的錢

打包收費遏制過度醫療 分級定價讓患者留在基層

都說“看病貴”，實際上是在說老百姓實際花費的診療費高。在深圳，改革實現了減輕群眾就醫負擔的目標。2015年，全市公立醫院門診病人次均費用201.98元，比2014年增長4.91%；住院病人人均費用9014.21元，比2014年增長5.83%，低于2014年深圳居民人均可支配收入9%的增幅。

2012年，深圳全市的公立醫院取消了藥品加成費用。為彌補藥品零差率虧損的缺口，同步提高了醫生的診金，門診診查費每人次提高12元，住院診查費每床日提高37元。在“一降一升”之中，為了減輕群眾就醫負擔，診查費提高部分從醫保統籌基金中支付，而非直接由患者自付支付。

此外，在醫療收費方面，深圳還探索了新的收費方式。羅樂宣介紹，在香港大學深圳醫院試點了全科門診、住院服務“打包”收費。推行全科門診按每人次200元收取，包括掛號、診金、常規檢查、用藥和治療；住院每床日180元，包括常規診療、護理等費用（除藥品、檢查項目）；試點對“甲狀腺全切術”等10種手術病例實行住院打包收費。超支自付、結余歸己，促進醫院自覺控制醫療服務成本，遏制了過度醫療。2015年，香港大學深圳醫院抗菌藥物使用比例17.22%，藥品使用比率19.16%，持續保持低水平。

為了鼓勵群眾在基層就醫，深圳還實施了收費的分級定價。社康中心的收費標準在三級醫院收費標準的基礎上下調20%。對于進駐社康中心開展診療服務的專家，按照社康中心舉辦醫院的標準收取診金。“在家門口的社康中心看病，既方便，又便宜，有的還能接受大醫院派駐的專家服務，老百姓當然愿意了。”孫美華告訴記者。

統計數據顯示，改革之后深圳群眾就醫負擔得到減輕。居民人均醫療保健支出占人均可支配收入比重由2012年的3.57%下降到2014年的2.46%，個人衛生支出占衛生總費用的比例由2012年的22.41%下降到2014年的19.62%。

在合理用好資金推動醫療衛生改革方面，深圳提供了一個樣本。但是，資金只是一個方面。深圳醫改的成效離不開密集的創新改革政策，更是整個體制機制變革的產物。在這場變革中，深圳的創新思路和因地制宜的做法，值得每一個地方參考。正如深圳市副市長吳以環所說，深圳這座城市帶著創新的基因，它的誕生就是創新的，我們的改革也是獨特的。今后，深圳也將認真總結分析存在問題和不足，不斷完善制度設計，為國家全面深化醫改，為廣東省做好省級醫改綜合試點工作發揮先行先試的作用，努力探索形成更多可復制、可推廣的實踐經驗。

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