分級(jí)診療：“解痛”良方須解“痛”

朝陽(yáng)醫(yī)院380萬(wàn)人次，兒童醫(yī)院321萬(wàn)人次，宣武醫(yī)院290萬(wàn)人次，安貞醫(yī)院272萬(wàn)人次，同仁醫(yī)院262萬(wàn)人次……這是2015年北京部分知名三甲醫(yī)院年門急診量。百萬(wàn)級(jí)診療量所引致的是，患者“排隊(duì)三小時(shí)、看病三分鐘”，專家“日診百余人、累成‘加班狗’”……

基層首診、雙向轉(zhuǎn)診、急慢分治、上下聯(lián)動(dòng)……當(dāng)前全國(guó)各地都在推動(dòng)醫(yī)療供給側(cè)改革，進(jìn)行分級(jí)診療探索，以有效緩解“看病難”問(wèn)題。然而《經(jīng)濟(jì)參考報(bào)》記者歷經(jīng)七個(gè)月蹲點(diǎn)調(diào)研發(fā)現(xiàn)，本是解“痛”良方的分級(jí)診療，在推廣中遭遇諸多難點(diǎn)和痛點(diǎn)。

醫(yī)聯(lián)體各行其道

建立各級(jí)醫(yī)院間的聯(lián)合體，是實(shí)現(xiàn)分級(jí)診療的捷徑。然而，就像面對(duì)疑難雜癥，再高明的醫(yī)生也很難拿出一套“放之四海而皆準(zhǔn)”的“金標(biāo)準(zhǔn)”一樣，由于沒(méi)有統(tǒng)一的模式，各地醫(yī)院在探索分級(jí)診療的同時(shí)，難免因?yàn)椤懊�著石頭過(guò)河”而陷入“各行其道”的迷局。

“尊敬的張家口籍患者：為方便及時(shí)、便捷復(fù)診，建議您到就近的北京天壇醫(yī)院——張家口腦科中心掛號(hào)復(fù)診。”河北患者馬先生在天壇醫(yī)院做完腦部手術(shù)后，出院時(shí)領(lǐng)到這張預(yù)約單。

原來(lái)，張家口腦科中心承擔(dān)為天壇醫(yī)院“減壓”的功能，對(duì)于住在張家口等地的術(shù)后恢復(fù)患者、慢性病患者等，復(fù)查、康復(fù)在張家口即可完成，不必再到北京。一些需要手術(shù)的非疑難雜癥患者，在張家口也可接受貨真價(jià)實(shí)的天壇醫(yī)院專家從診斷到手術(shù)再到康復(fù)的全程服務(wù)。

《經(jīng)濟(jì)參考報(bào)》記者驅(qū)車駛?cè)霃埣铱冢�高速路兩旁不時(shí)閃過(guò)標(biāo)有“張家口某醫(yī)院與北京某醫(yī)院合作”的廣告牌——張家口六家公立醫(yī)院根據(jù)各自專長(zhǎng)與天壇醫(yī)院、積水潭醫(yī)院等三甲醫(yī)院建立“醫(yī)聯(lián)體”，但聯(lián)合模式各不相同。

張家口市第一醫(yī)院與天壇醫(yī)院合作建立腦科中心，天壇醫(yī)院派駐神外、神內(nèi)專家常駐張家口。天壇醫(yī)院副院長(zhǎng)王擁軍說(shuō)：“計(jì)劃在各省級(jí)醫(yī)院開(kāi)通直達(dá)我院的‘綠色通道’，凡省級(jí)醫(yī)院科室主任確診的疑難病人，可由該通道直接掛天壇醫(yī)院專家號(hào)。”

更為常見(jiàn)的“醫(yī)聯(lián)體”模式是，大醫(yī)院派專家定期去基層醫(yī)院出診。雖然出診效率高，但這種方式難以形成順暢的院際雙向轉(zhuǎn)診，且在診斷和治療的延續(xù)性上難以得到保障，部分患者仍需到大醫(yī)院就診。

充分發(fā)揮社區(qū)醫(yī)院的作用是實(shí)現(xiàn)分級(jí)診療的重要條件之一。然而，目前北京的社區(qū)轉(zhuǎn)診模式推廣進(jìn)度不一。比如，北京世紀(jì)壇醫(yī)院主導(dǎo)了建設(shè)該院周邊托管的社區(qū)醫(yī)院轉(zhuǎn)診網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)，掛號(hào)及就診信息可共享，因此社區(qū)就診患者可直接預(yù)約世紀(jì)壇醫(yī)院專家號(hào)。而對(duì)北京朝陽(yáng)醫(yī)院來(lái)說(shuō)，因其與所轄各社區(qū)醫(yī)院的HIS(醫(yī)院信息系統(tǒng))不相通，信息不共享，患者在基層醫(yī)院無(wú)法直接預(yù)約朝陽(yáng)醫(yī)院專家號(hào)。

實(shí)際上，還有三甲醫(yī)院與社區(qū)醫(yī)院的合作仍停留在“派專家到社區(qū)作健康講座”的狀態(tài)。“僅靠技術(shù)聯(lián)盟，很難實(shí)現(xiàn)真正的一體化。一些成員醫(yī)院甚至基于自身利益對(duì)下轉(zhuǎn)病人挑三揀四。”一位北京三甲醫(yī)院院長(zhǎng)如是說(shuō)。

目前，陷入“各行其道”迷局的松散醫(yī)聯(lián)體模式，使大型醫(yī)院與基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)相互聯(lián)系及結(jié)合缺乏動(dòng)力。北京同仁醫(yī)院原院長(zhǎng)伍冀湘直言：“目前的醫(yī)聯(lián)體，更多的只是形式，全國(guó)范圍內(nèi)真真正正做得非常好的案例不是很多。”

北京市衛(wèi)生部門一位負(fù)責(zé)人也坦陳，雖然目前的醫(yī)聯(lián)體模式初步實(shí)現(xiàn)了雙向轉(zhuǎn)診，但因患者有序就醫(yī)模式尚未完全制度化，效果有待進(jìn)一步提高。

轉(zhuǎn)診“下轉(zhuǎn)難”凸顯利益僵局

在減少虧損的巨大壓力下，大型三甲醫(yī)院不遺余力地吸引患者，形成強(qiáng)大的虹吸效應(yīng)。而分級(jí)診療對(duì)資源配置的調(diào)整，實(shí)質(zhì)上是對(duì)不同級(jí)別醫(yī)院利益的重新分配——單純靠行政命令，缺少能平衡各方訴求的利益分享機(jī)制，分級(jí)診療的推行難免陷入利益博弈的泥潭。

北京朝陽(yáng)醫(yī)院執(zhí)行院長(zhǎng)陳勇曾牽頭組建北京首個(gè)“醫(yī)聯(lián)體”。在他眼中，病患“由上轉(zhuǎn)下”的比例是衡量“醫(yī)聯(lián)體”成功與否的標(biāo)準(zhǔn)。然而，記者從有關(guān)部門了解到，目前由在京大醫(yī)院向基層醫(yī)院轉(zhuǎn)診的數(shù)量很少，不到(上轉(zhuǎn)病例)十分之一。

導(dǎo)致這種現(xiàn)象的一個(gè)重要原因是，在目前差額撥款的制度框架下，公立醫(yī)院雖姓“公”，但同樣需要靠經(jīng)營(yíng)收入“自己養(yǎng)活自己”。受訪的多家三甲醫(yī)院負(fù)責(zé)人坦言，在目前醫(yī)事服務(wù)收費(fèi)極不合理的情況下，醫(yī)院的運(yùn)營(yíng)模式只能以量取勝，患者依然是醫(yī)院收入的主要來(lái)源。

“如果沒(méi)有財(cái)政經(jīng)費(fèi)補(bǔ)償，北京市屬22家三甲醫(yī)院全部虧損。”北京市衛(wèi)生部門一位負(fù)責(zé)人說(shuō)，由于北京醫(yī)療收費(fèi)價(jià)格仍沿用16年前的標(biāo)準(zhǔn)，所有醫(yī)院都存在政策性虧損。與此同時(shí)，受醫(yī)院臨床教學(xué)投入較大、各醫(yī)院專長(zhǎng)差異致患者群體和數(shù)量較少等因素影響，一些傳染病醫(yī)院、專科醫(yī)院的虧損數(shù)額更為驚人，有的年虧損高達(dá)三四億元。

《經(jīng)濟(jì)參考報(bào)》記者了解到，2015年北京市醫(yī)管局對(duì)22家市屬三甲醫(yī)院的補(bǔ)貼約64億元，除購(gòu)買設(shè)備、建筑維修外，約45億元投入人力資源開(kāi)支、能源消耗、衛(wèi)生耗材等醫(yī)院基本運(yùn)行消耗——這僅占全部醫(yī)院總收入約16%，遠(yuǎn)無(wú)法維持醫(yī)院收支平衡。

“同仁醫(yī)院2015年國(guó)家補(bǔ)貼約3億元，僅占全院實(shí)際收入的12%。教學(xué)、科研、運(yùn)營(yíng)等都需大額成本支出，若收不抵支，則嚴(yán)重影響考核。”伍冀湘無(wú)奈地說(shuō)，“2014年我院因醫(yī)務(wù)人員成本增長(zhǎng)受到警告。為此，2015年只能控制人員成本，虧損減少了、收支平衡了，但醫(yī)務(wù)人員收入增幅大大降低了。”

對(duì)基層醫(yī)院而言，分級(jí)診療使其看到從大醫(yī)院既得利益中分一杯羹的希望。特別是那些不發(fā)達(dá)地區(qū)、苦于患者來(lái)源少的基層醫(yī)院，迫切需要通過(guò)大醫(yī)院優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源的下沉，讓病人留在當(dāng)?shù)鼐驮\、手術(shù)、康復(fù)。

然而在大醫(yī)院眼中，基層醫(yī)院的這種需求反而阻礙了分級(jí)診療的推進(jìn)。“當(dāng)?shù)蒯t(yī)院希望所有病人就地治療，邀請(qǐng)積水潭醫(yī)院專家下基層把病患全治了，讓自己也變成地方的‘積水潭’，很不現(xiàn)實(shí)。”北京積水潭醫(yī)院院長(zhǎng)田偉認(rèn)為，這嚴(yán)重違背分級(jí)診療“不同級(jí)別醫(yī)院干不同的事”的原則。

即便像天壇醫(yī)院與張家口市第一醫(yī)院這樣的深度合作，也難免遇到一些現(xiàn)實(shí)問(wèn)題。在張家口掛職副院長(zhǎng)的天壇醫(yī)院一位骨干醫(yī)生說(shuō)，其所在原科室每年運(yùn)營(yíng)收益可能因他掛職而大幅減少，如果兩家醫(yī)院在利益分配上沒(méi)有明確，這種合作還能持續(xù)多久也是個(gè)疑問(wèn)。

就大醫(yī)院本身而言，也面臨自身內(nèi)部利益的博弈。分級(jí)診療后，基層患者增多，而本院病人必然減少，收入下降，形成運(yùn)營(yíng)悖論。

“把患者留在基層醫(yī)院，意味著本院門診量驟減。”北京兒童醫(yī)院院長(zhǎng)倪鑫介紹，“兒科醫(yī)聯(lián)體”建立后，2015年北京兒童醫(yī)院門診量比上年減少20萬(wàn)人次，意味著這些病患的收入也隨之“留”在地方。“如果我沒(méi)有其他手段提高醫(yī)院收入，那么醫(yī)院運(yùn)營(yíng)陷入困難，醫(yī)務(wù)人員收入減少，從而失去對(duì)我這個(gè)院長(zhǎng)的信任和支持，難免讓改革再次進(jìn)入死胡同。”

作為分級(jí)診療的另一組成部分，醫(yī)務(wù)人員對(duì)分級(jí)診療的推行至關(guān)重要。但毋庸置疑，同樣由于利益訴求，絕大部分醫(yī)務(wù)人員參與、推動(dòng)分級(jí)診療的積極性并不很高漲。

在現(xiàn)有體制下，醫(yī)院的級(jí)別類似于行政等級(jí)，等級(jí)越高，醫(yī)事服務(wù)價(jià)格和醫(yī)務(wù)人員收入就越高。在此背景下，處于底層的基層醫(yī)院很難找到吸引優(yōu)秀醫(yī)務(wù)人員的理由。“我的好多同學(xué)在三甲醫(yī)院工作，他們都是‘高精尖’專科，職稱晉升快，收入也比我們高。”北京市朝陽(yáng)區(qū)六里屯社區(qū)基層醫(yī)生說(shuō)。

基層醫(yī)院沒(méi)有“好醫(yī)生”，患者自然不信任、不想去。患者少了，基層醫(yī)務(wù)人員收入自然少，更難吸引優(yōu)秀人才——“基層首診”面臨這樣的“惡性循環(huán)”，成為制約分級(jí)診療推行的瓶頸。

就醫(yī)模式圖新

號(hào)販子屢打不禁、屢抓不絕的根源并非只是知名專家的稀缺，關(guān)鍵在就醫(yī)模式的弊病。對(duì)此，多位業(yè)內(nèi)人士表示，以“指導(dǎo)就醫(yī)”為目標(biāo)的分級(jí)診療是主攻方向。

上世紀(jì)80年代以前，我國(guó)推行嚴(yán)格的三級(jí)分級(jí)診療制度，患者需在定點(diǎn)醫(yī)院就診方能報(bào)銷。為滿足患者高質(zhì)量醫(yī)療服務(wù)需求，醫(yī)療模式逐漸過(guò)渡到“自由擇醫(yī)”。

“老百姓扎堆去大醫(yī)院看專家，本已稀缺的三甲醫(yī)院和專家資源完全靠市場(chǎng)配置。在短暫享受改革紅利后，很快出現(xiàn)大醫(yī)院人滿為患、小醫(yī)院門可羅雀的現(xiàn)象，醫(yī)患矛盾凸顯。”田偉、伍冀湘等受訪者說(shuō)，解決這一矛盾，就醫(yī)模式必須改，以“指導(dǎo)就醫(yī)”為目標(biāo)的分級(jí)診療是主攻方向。

然而，在實(shí)際操作中，對(duì)于藥品，“大醫(yī)院品種特別全，但社區(qū)醫(yī)院沒(méi)有，我還得回大醫(yī)院開(kāi)藥。”北京復(fù)興門社區(qū)的患者張小蘭說(shuō)，真希望在社區(qū)醫(yī)院就把自己慢性病所需的藥品全部“搞定”。

對(duì)于報(bào)銷比例，“為鼓勵(lì)患者在基層就診，北京規(guī)定在大醫(yī)院就診報(bào)銷70%，而社區(qū)醫(yī)院報(bào)銷90%。但患者到了社區(qū)才發(fā)現(xiàn)，很多化驗(yàn)做不了，又得重返大醫(yī)院。”一位業(yè)內(nèi)人士說(shuō)。

對(duì)于異地轉(zhuǎn)診，“涉及屬地管理、醫(yī)保報(bào)銷和物價(jià)水平，患者到北京、天津、河北看病該怎么報(bào)銷?比較復(fù)雜。”北京宣武醫(yī)院院長(zhǎng)趙國(guó)光說(shuō)。

記者了解到，從10月1日起，患者在京津冀三地指定的132家醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診，所做的27項(xiàng)檢查結(jié)果，將可以實(shí)現(xiàn)互認(rèn)，這有利于順暢轉(zhuǎn)診、避免重復(fù)檢查。

近期，中辦、國(guó)辦轉(zhuǎn)發(fā)《國(guó)務(wù)院深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革領(lǐng)導(dǎo)小組關(guān)于進(jìn)一步推廣深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革經(jīng)驗(yàn)的若干意見(jiàn)》，提出建立強(qiáng)有力的領(lǐng)導(dǎo)體制和醫(yī)療、醫(yī)保、醫(yī)藥“三醫(yī)”聯(lián)動(dòng)工作機(jī)制。

受訪專家普遍表示，在市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)背景下實(shí)施“計(jì)劃式”的分級(jí)診療，需要重構(gòu)制度體系，有些方面需要徹底改革：衛(wèi)生部門需完善科學(xué)合理的醫(yī)療資源配置機(jī)制，發(fā)展改革部門負(fù)責(zé)的藥品和醫(yī)療服務(wù)價(jià)格改革亟待到位，人力社保部門關(guān)于建立分級(jí)診療績(jī)效考核體系、有效引導(dǎo)醫(yī)保支付政策等工作亟待見(jiàn)效。相關(guān)行政主管部門能否統(tǒng)籌構(gòu)建具體、可操作的制度框架，以實(shí)現(xiàn)醫(yī)療、醫(yī)藥、醫(yī)保這“三醫(yī)”良性有序聯(lián)動(dòng)，是分級(jí)診療成功與否的關(guān)鍵。