做活基層要找準(zhǔn)突破口

當(dāng)前，家庭醫(yī)生、分級(jí)診療、醫(yī)聯(lián)體等醫(yī)改關(guān)鍵詞的點(diǎn)擊率越來(lái)越高。這些關(guān)鍵詞一方面指出以基層為重點(diǎn)工作方針的必要性，另一方面也表明基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)模式轉(zhuǎn)變已迫在眉睫。在“2016互聯(lián)網(wǎng)+健康中國(guó)大會(huì)”健康中國(guó)基層論壇上，與會(huì)的官員、專(zhuān)家、醫(yī)務(wù)人員分享了當(dāng)前基層工作的老問(wèn)題與新氣象，同時(shí)也指出，體制、機(jī)制和相關(guān)政策的突破應(yīng)成為施力點(diǎn)。

基層衛(wèi)生人員隊(duì)伍

面臨的問(wèn)題靶點(diǎn)在哪里

根據(jù)2015年的一項(xiàng)調(diào)查，全國(guó)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院職工人均年收入為5萬(wàn)元左右、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心為6萬(wàn)元左右、專(zhuān)業(yè)公共衛(wèi)生機(jī)構(gòu)為7.7萬(wàn)元左右，而醫(yī)院職工的年人均收入是10萬(wàn)元。另一方面，當(dāng)前我國(guó)基層衛(wèi)生人才隊(duì)伍總量為360萬(wàn)人，年均增長(zhǎng)率是1.88%，與醫(yī)院人員隊(duì)伍增長(zhǎng)情況相比差距明顯。

“所以要考慮目前基層衛(wèi)生人員隊(duì)伍面臨的問(wèn)題靶點(diǎn)在哪里。”國(guó)家衛(wèi)生計(jì)生委衛(wèi)生發(fā)展研究中心研究員陳紅藝表示，從總量、結(jié)構(gòu)、分布、人員流失這幾個(gè)角度，反映出來(lái)的問(wèn)題肯定不單是基層服務(wù)能力弱化的問(wèn)題，同時(shí)涉及人才培養(yǎng)、開(kāi)發(fā)、流動(dòng)配置、評(píng)價(jià)機(jī)制，尤其是激勵(lì)保障機(jī)制，都限制了基層衛(wèi)生隊(duì)伍的發(fā)展。

除了宏觀層面的調(diào)查之外，一些具體案例也指出當(dāng)前基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)現(xiàn)狀亟待突破。北京朝陽(yáng)醫(yī)院心臟中心副主任醫(yī)師、哈特瑞姆心律專(zhuān)科醫(yī)生集團(tuán)聯(lián)合創(chuàng)始人田穎在河北省某地開(kāi)展義診時(shí)注意到，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的醫(yī)生連最基本的心電圖都不會(huì)看，面對(duì)復(fù)雜的心電圖往往使用“絕招”——給病人開(kāi)安定睡幾天，一次不行兩次，兩次不行三次，睡幾天就好了。

或許這只是個(gè)別的案例。“其中一個(gè)重要的原因就是基層的醫(yī)生不想看病，換句話(huà)說(shuō)他也不敢看病，因?yàn)樗�覺(jué)得自己并不了解這個(gè)病。”江蘇省醫(yī)學(xué)會(huì)糖尿病學(xué)分會(huì)副主委、江蘇省人民醫(yī)院內(nèi)分泌科副主任馬向華，通過(guò)鄉(xiāng)鎮(zhèn)“糖醫(yī)”培訓(xùn)項(xiàng)目發(fā)現(xiàn)，分級(jí)診療在基層遇到很大的困難，基層醫(yī)生不敢給病人看病，病人于是就往縣醫(yī)院、更大醫(yī)院跑，造成大醫(yī)院的壓力越來(lái)越大。（下轉(zhuǎn)第2版）（上接第1版）

提升服務(wù)的質(zhì)和量

必須正視經(jīng)濟(jì)杠桿的撬動(dòng)作用

國(guó)家衛(wèi)生計(jì)生委基層衛(wèi)生司農(nóng)村衛(wèi)生處處長(zhǎng)劉利群在英國(guó)調(diào)研時(shí)發(fā)現(xiàn)，英國(guó)全科醫(yī)生診所具有合伙經(jīng)營(yíng)的性質(zhì)，但收入幾乎都來(lái)源于政府購(gòu)買(mǎi)服務(wù)。“如果一位全科醫(yī)生可以簽約1500位居民，每年每人人頭費(fèi)是76英鎊，全科醫(yī)生最終收入10萬(wàn)英鎊左右。而英國(guó)的大學(xué)講師，一年的收入不到4萬(wàn)英鎊，小學(xué)教師、護(hù)士是3萬(wàn)英鎊左右。”劉利群指出，中國(guó)的衛(wèi)生投入沒(méi)有英國(guó)那么多，基礎(chǔ)也沒(méi)那么好，還得走自己的路。

“前期建立新機(jī)制的改革，基本上解決了鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的工作經(jīng)費(fèi)、人員經(jīng)費(fèi)難題，但是也出現(xiàn)了新的大鍋飯。云南省在政策創(chuàng)新方面做了一些嘗試。”云南省衛(wèi)生計(jì)生委基層衛(wèi)生處處長(zhǎng)謝馨瑩介紹，對(duì)于基層結(jié)余部分，財(cái)政部門(mén)原來(lái)要求是50%作為發(fā)展基金，20%作為福利基金，30%作為績(jī)效，“現(xiàn)在獎(jiǎng)勵(lì)基金占40%，福利基金占10%。50%的發(fā)展基金，過(guò)去只能用于鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院彌補(bǔ)虧損，現(xiàn)在允許使用到設(shè)備購(gòu)置和修繕等基本建設(shè)方面。政策突破對(duì)于激勵(lì)基層、調(diào)動(dòng)積極性發(fā)揮了非常好的作用”。

浙江省衛(wèi)生計(jì)生委基層衛(wèi)生處處長(zhǎng)胡玲介紹，浙江省政府去年6月出臺(tái)文件推進(jìn)部門(mén)協(xié)同的簽約服務(wù)，并規(guī)定簽約服務(wù)費(fèi)不在績(jī)效工資內(nèi)，醫(yī)保、價(jià)格等部門(mén)對(duì)簽約服務(wù)要予以支持。“對(duì)簽約服務(wù)的考核也列入省里對(duì)各市黨政領(lǐng)導(dǎo)干部的考核，力度比較大。”胡玲說(shuō)，去年做得好的簽約醫(yī)生年收入在20萬(wàn)元以上，平均增加3萬(wàn)元以上。

國(guó)家衛(wèi)生計(jì)生委基層衛(wèi)生司社區(qū)衛(wèi)生處副處長(zhǎng)周巍指出，開(kāi)展家庭醫(yī)生簽約服務(wù)，除了回答好什么是家庭醫(yī)生、為什么簽約等問(wèn)題外，還須正確測(cè)算、核定、考評(píng)家庭醫(yī)生的承受能力。根據(jù)承受能力，起步階段要從重點(diǎn)人群簽起，逐步擴(kuò)展到一般人群。

需要有一些產(chǎn)品

將基層醫(yī)生和專(zhuān)科醫(yī)生聯(lián)系起來(lái)

“怎么培養(yǎng)基層人才？怎樣活躍氣氛？如果僅做一些政策傾斜，醫(yī)生來(lái)了基層又要跑，最主要的原因，是他們覺(jué)得沒(méi)有干頭。”馬向華認(rèn)為，除了薪酬激勵(lì)之外，調(diào)動(dòng)基層人員的干勁可以通過(guò)一些具體的項(xiàng)目實(shí)現(xiàn)，比如開(kāi)展鄉(xiāng)鎮(zhèn)“糖醫(yī)”項(xiàng)目，通過(guò)系統(tǒng)培訓(xùn)，讓基層醫(yī)生和大醫(yī)院醫(yī)生形成合理分工，共同應(yīng)對(duì)當(dāng)前的慢性病難題。

就醫(yī)160的創(chuàng)始人羅寧政呼吁，專(zhuān)科醫(yī)生和基層醫(yī)生需要“談一場(chǎng)戀愛(ài)”，彼此真心實(shí)意，有需求的時(shí)候一定要互幫互助。“這就要提供一些相應(yīng)的產(chǎn)品，把專(zhuān)科醫(yī)生和基層醫(yī)生串在一起的醫(yī)生端產(chǎn)品，通過(guò)分層次轉(zhuǎn)診連接醫(yī)生和患者。”

在具體的實(shí)踐中，通過(guò)資源合理布局實(shí)現(xiàn)不同層級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)間的緊密合作，從而帶動(dòng)基層發(fā)展，已有成功的實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)。遼寧省沈陽(yáng)市和平區(qū)衛(wèi)生計(jì)生局局長(zhǎng)范俐娟介紹，該區(qū)利用集約化醫(yī)學(xué)管理的模式，建立覆蓋全區(qū)的區(qū)域臨床檢驗(yàn)中心、醫(yī)學(xué)影像診斷中心、遠(yuǎn)程心電監(jiān)測(cè)中心、遠(yuǎn)程視頻培訓(xùn)和會(huì)診中心，全面提升了基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的核心服務(wù)能力，也提升了老百姓對(duì)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)工作的認(rèn)可度。

“將急救站建立在轄區(qū)的基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)，將社區(qū)院前急救和緊急醫(yī)療救援納入公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目，實(shí)現(xiàn)了政策性突破。”北京市朝陽(yáng)區(qū)衛(wèi)生計(jì)生委黨委副書(shū)記陳開(kāi)紅在介紹分級(jí)診療框架下急救社區(qū)化模式時(shí)表示，這樣的變化會(huì)促使基層全科醫(yī)生能力提升。（本報(bào)記者 葉龍杰）