應對“二孩”新問題，公共政策需做更多調整

編者按

日前，國家衛計委公布數據顯示，今年上半年全國孕產婦死亡率為每十萬人死亡18.3人，比去年同期增長30.6%。數據一出，立馬引起關注，因為在此之前十多年，這個指標是一路下降的。為何在2016年上半年卻出現了不跌反升的情況？原因何在？“全面二孩”實施半年以來，又面臨哪些問題？中國婦女報·中華女性網記者對此展開了調查。

陡增的數據值得警惕

從醫學上講，女性從妊娠開始到產后42天內，因各種原因(除意外事故外)造成的死亡均屬于孕產婦死亡。2015年全國孕產婦死亡率和嬰兒死亡率分別下降到20.1/10萬（今年上半年的數字少于去年全年的數字，原因應該是全年的數據情況存在最終調整）和8.1‰，比2000年分別下降62.1%和74.8%，提前實現了聯合國千年發展目標，被世界衛生組織評為婦幼健康高績效國家。

2015年公布的《中國性別平等與婦女發展》白皮書提到，到2014年，90%的孕產婦享有基本公共衛生服務。實施農村孕產婦住院分娩補助重大項目，5712萬名農村孕產婦受益。全國孕產婦住院分娩率由2000年的72.9%提高到2014年的99.6%，農村孕產婦住院分娩率由2000年的65.2%提高到2014年的99.4%。顯而易見，如今我國婦幼衛生服務的公平性和可及性進一步提高，隨著住院分娩率的上升，農村孕產婦死亡率大幅下降。既然孕產婦保健與分娩的環境、條件都改善了很多，那陡增的數據原因何在呢？

國家衛計委副主任馬曉偉表示，孕產婦死亡率和嬰兒死亡率經過多年快速下降，逐漸進入到平臺期，進一步降低的難度加大。“全面兩孩”政策實施半年來，累積生育需求集中釋放，出生人口數量明顯增加，高齡孕產婦比例增高，婦幼健康服務的數量、質量和服務資源面臨新的挑戰。

那么是否能將孕產婦死亡率的上升認定為“全面兩孩”政策放開導致的呢？

對此，專家給予了回應。北京大學人民醫院婦產科主任醫師張曉紅接受中國婦女報·中華女性網記者采訪時介紹，從死亡率上看，奪去我國孕產婦生命的前三位疾病包括產科出血、羊水栓塞和妊娠期高血壓疾病。孕產中的高危人群包括35歲以上的高齡產婦、18歲以下的低齡產婦以及合并有高血壓、心臟病、腎臟病等疾病的孕產婦以及有其他特殊情況的孕產婦。

至于孕產婦死亡率上升與“全面兩孩”政策放開是否有直接關系，張曉紅表示還是要看“比去年同期增長30.6%”這個具體的數據分析之后才會有直觀結論。就是說在放開二胎之后，發生的孕產婦死亡的原因有多少受到“全面二孩”政策的影響，還有待詳細的數據披露和分析。實際上我們現在能有的只是宏觀的感覺。但是陡增的數據應該引起我們的足夠重視。

高齡產婦增多及剖宮產遺留問題增加生育風險

而張曉紅所說的宏觀感覺，目前來看當前想要二孩的高齡媽媽的確增多了。相關數據顯示，符合全面兩孩政策的夫婦有9000萬對左右，60％是在35歲以上，50％是在40歲以上。騰訊新聞今年年初做過一期 “中國人‘二孩’生育意愿調查”問卷，共10萬網友參與，其中近三成“70后”計劃生二孩，這一比例和參與調查的“80后”快持平了。

據張曉紅介紹，在北京市對高危產婦的高危因素是有分級的：一般高危因素、嚴重高危因素、極嚴重高危因素。“很多準媽媽先是高齡，在孕期過程中，其他的高危因素也可能會出現，在孕期出現的高危因素越多，高危評分越嚴重，那孕婦面臨的風險越高。”

醫生介紹，隨著孕婦年齡的增長，產道和會陰及盆骨骨骼愈合，不易擴張，子宮的收縮力和陰道的伸張力也較差，分娩時宮口開得慢，容易發生大出血和難產。

另外，高齡孕婦發生妊娠并發癥的概率較年輕孕婦高。數據顯示，妊娠高血壓在高齡孕婦中的發生率比適齡孕婦高出2到4倍；糖尿病及妊娠糖尿病的發生率比25歲至29歲的孕婦高出3倍以上。

除了高齡這一原因之外，剖宮產手術則是導致高齡孕產婦及其他年齡段二次懷孕的女性，生育風險增加的另一因素。據世界衛生組織調查，2007年10月至2008年5月，中國剖宮產率高達46.2%。之后幾年間，中國剖宮產率一度在2014年降至35%，但仍超過世界衛生組織建議的10%~15%范圍內的水平。

上海第一婦嬰保健院院長段濤在接受媒體采訪時曾分析，雖然剖宮產能減少由胎盤、臍帶等因素引起的胎兒宮內窘迫以及新生兒窒息發生的概率，避免女性因自然分娩導致陰道松弛，進而影響性生活，但剖宮產的弊端也是明顯的，比如可能造成產婦大出血，或術后血栓、感染等情況。

據介紹，有一個病癥叫剖宮產瘢痕妊娠，指的是經歷過剖宮產的婦女再懷孕的時候胚胎著床于子宮下段剖宮產切口瘢痕處，這樣可能導致子宮破裂等風險。生第一胎時剖宮產率相對較高，疤痕子宮情況多，二孩生育風險則增大了。

“現在孕產婦中危急重癥很常見的就是高齡瘢痕子宮外加高血壓、糖尿病，這一組疾病的病人明顯在增多。”張曉紅舉例說，科里也曾經出現過一個瘢痕子宮生育二胎的高齡母親，在剖腹產的同時出血8000毫升，幸運的是最終在醫生的努力下挽救過來了。

“的確就當前情況來看，如今比二胎放開之前高危因素在孕產婦中所占比例要升高，還會有一些母親上次是瘢痕子宮，這次又是高齡，很容易前置胎盤，這種叫作兇險性前置胎盤，是產科非常難處理的情況。這種疾病它的死亡率要高于一般的孕婦，這是二孩放開之后，我們所面臨的病種的變化和高危因素百分比的升高。”張曉紅進一步說道。

產科人才緊缺影響高危妊娠精細管理

全面兩孩放開以后，對于產科醫護人員的普遍感受就是明顯的工作量在增加，張曉紅指出，2015年北京市新生兒分娩量17.2萬人（近幾年也都在20萬左右），今年預計要30萬以上，意味著醫護人員的工作量在原有的基礎上升高了50%，但是產科的醫護人員的增加，其實不是那么的明顯。“所有的產科群體都在超負荷工作，產科的空間也在超負荷運轉。高危妊娠實際上需要精細管理，要耗費巨大的人力物力，但是實際上現在人員方面的缺口還是很嚴重的，尤其是助產士群體。”張曉紅強調這一點不用否認。

我們都知道如今兒科醫生緊缺，實際上產科醫護人員同樣緊缺。

“由于產科風險高，醫護人員人手緊缺，工作強度大、待遇少，再加上醫患關系緊張，使得有些醫護人員‘逃離’產科。同時，新人又比較難招，還有較長的培養周期，再加上產科的醫護人員以女性為多，不少醫護人員也投身到生二孩的大軍中，多重因素疊加，使得產科人力資源雪上加霜。” 北京世紀壇醫院的婦產科主任醫師周友珍分析說。

尤其是助產士，“英國一年3000的分娩量，他們會有300多助產士，同等規模的分娩量，而我們院的助產士只有12名。”張曉紅指出了當前助產士面臨的窘境。“產科風險大，對助產士的要求非常高，要有技術，有思維，有應變能力，工作非常有挑戰性，另一方面，助產士的職稱系列都是和護士一樣的，因此與護理群體相比毫無優勢，從人員的激勵機制上，助產士所有的晉升通道都是和護士是一樣的，沒有給他們額外的關注。從事這么一個繁重、責任重大又要求這么高的一個專業時，護士自身也在權衡這個問題，自然會缺乏吸引力。”

近幾年咱們國家剛剛恢復助產士的專科培養，助產士的專科培訓，人才培養不是一蹴而就的，所以后備人員很緊缺，斷檔。張曉紅坦言，“二孩政策一放開，人員儲備這方面是不足的，由于人員編制的規定，限制了護理人員的準入，且不說我們缺人，就是想進人我們也是心有余而力不足。”

“而相比軟件來說，硬件的問題還并不是最緊要的問題，但是仍然面臨空間不足，床位不足，大醫院加床也是一件很困難的事情。”

據北京市衛計委統計，2015年北京三級助產機構的床位使用率就已經達到了108%，二級機構高達89%。盡管為應對“全面兩孩”政策可能引起的生育高峰，北京市衛計委提出要把80%的三級醫院產床，留給高危孕產婦，以北京大學人民醫院產科為例，每個月平均接生300個左右新生嬰兒，高危妊娠的分娩率占80%~85%。

但在專家看來，婦產醫療資源的供需矛盾，仍將繼續存在。“北京的助產機構相對比較多，但是大家心理上還是希望能在大醫院分娩建檔，大醫院的醫療資源就比較緊張了。”

那么如何應對二胎時代高危孕產婦增多，醫療資源供需不平衡等問題，有效降低孕產婦死亡率？

周友珍建議，加強對高危孕產婦的分層管理，建立綠色通道及時轉診。加強早中孕期瘢痕妊娠、中晚孕期前置胎盤及胎盤植入、子宮破裂、產后出血、子宮切除等情況的篩查。迎接二胎帶來的新問題，正視“后剖宮產時代”的挑戰。加強對產科助產人員的培訓，提高陰道助產技術，降低初次剖宮產率。注重產后訪視，在孕產婦系統保健的基礎上母子共同監護 ，擴大保健內容，采用適宜的監護技術，對母子進行統一管理。

“人才培養是需要一些周期的，我們如何度過這個相對痛苦的時期，需要社會各方面力量都來想辦法，大家對現狀要有一個冷靜客觀的認識，大家既然都選擇在一個分娩高峰去決定生孩子，就會面臨一個資源緊張的情況。”張曉紅呼吁，媒體和廣大患者能夠理解產科工作的辛苦，也希望公共政策做出更多相應的調整。（記者 張明芳）