來(lái)自國(guó)家衛(wèi)計(jì)委的最新信息顯示，全面兩孩政策實(shí)施半年來(lái)，孕產(chǎn)婦死亡率出現(xiàn)升高趨勢(shì)，2016年上半年全國(guó)孕產(chǎn)婦死亡率為18.3/10萬(wàn)，比去年同期增長(zhǎng)30.6%。

專(zhuān)家表示，剖宮產(chǎn)率居高不下、高齡及超高齡懷孕生產(chǎn)，都增加了妊娠并發(fā)癥和出生缺陷的風(fēng)險(xiǎn)。尤其是胎盤(pán)植入，廣州醫(yī)科大學(xué)附屬第三醫(yī)院專(zhuān)家介紹，自從去年放開(kāi)“單獨(dú)二孩”后，很多媽媽“帶疤”懷孕，使得疤痕妊娠激增，因此而導(dǎo)致的胎盤(pán)植入發(fā)生率也在攀升。胎盤(pán)植入是產(chǎn)科嚴(yán)重的并發(fā)癥之一，若導(dǎo)致大出血，半小時(shí)可要產(chǎn)婦生命。

剖宮產(chǎn)及高齡產(chǎn)推高胎盤(pán)植入發(fā)生率

剖宮產(chǎn)，是目前醫(yī)學(xué)界公認(rèn)的導(dǎo)致胎盤(pán)植入的高危因素之一。據(jù)統(tǒng)計(jì)，近年來(lái)我國(guó)剖宮產(chǎn)率急劇上升，我國(guó)各級(jí)醫(yī)院的剖宮產(chǎn)率達(dá)到了30%-50%。2010年，世界衛(wèi)生組織的一份報(bào)告顯示，中國(guó)在2007年10月至2008年5月間的剖腹產(chǎn)率高達(dá)46%，為世界第一。有國(guó)外學(xué)者在研究中發(fā)現(xiàn)，78%的胎盤(pán)植入患者既往有剖宮產(chǎn)史。有研究人員在對(duì)310例胎盤(pán)植入患者進(jìn)行回顧分析后發(fā)現(xiàn)，有剖宮產(chǎn)史者發(fā)生胎盤(pán)植入的風(fēng)險(xiǎn)是無(wú)剖宮產(chǎn)史者的35倍。

除此以外，胎盤(pán)植入的高危因素還有：孕產(chǎn)婦年齡大于35歲，前置胎盤(pán)，孕產(chǎn)次數(shù)大于3次，有多次人流刮宮史、宮腔感染和子宮切開(kāi)史等等。在中國(guó)，這幾種的人數(shù)都呈上升趨勢(shì)，其中剖宮產(chǎn)率高達(dá)46%，意外懷孕率高，高齡產(chǎn)婦多，所以在懷孕的婦女中，中國(guó)產(chǎn)婦胎盤(pán)植入的發(fā)生率相對(duì)較高。

廣州醫(yī)科大學(xué)附屬第三醫(yī)院產(chǎn)科副主任醫(yī)師賀芳介紹，目前，雖沒(méi)有國(guó)內(nèi)的大型流行病學(xué)調(diào)查數(shù)據(jù)，但按中國(guó)剖宮產(chǎn)率推算，中國(guó)胎盤(pán)植入應(yīng)該是遠(yuǎn)高于發(fā)達(dá)國(guó)家。統(tǒng)計(jì)廣州醫(yī)科大學(xué)附屬第三醫(yī)院自2013年12月1日至2015年11月30日2年期間數(shù)據(jù)，分娩總數(shù)為12670例，其中胎盤(pán)植入301例，發(fā)生率2.38%，廣醫(yī)三院作為廣州重癥孕產(chǎn)婦救治中心，接收大量胎盤(pán)植入的轉(zhuǎn)診患者，胎盤(pán)植入患者發(fā)生率高于實(shí)際水平。

風(fēng)險(xiǎn)從剖宮產(chǎn)瘢痕開(kāi)始埋下

專(zhuān)家介紹，在“二孩”政策還沒(méi)開(kāi)放之前，大部分人認(rèn)為只能生一個(gè)孩子干脆就選擇剖腹產(chǎn)。殊不知，剖腹產(chǎn)可能已經(jīng)埋下了隱患——瘢痕子宮。如果再次妊娠的話，就有可能發(fā)生前置胎盤(pán)的風(fēng)險(xiǎn)，再次妊娠，一般選擇剖腹產(chǎn)的幾率也比較大，容易有大出血、子宮破裂等危險(xiǎn)，嚴(yán)重會(huì)威脅生命。

對(duì)于婦產(chǎn)科醫(yī)生來(lái)說(shuō)，胎盤(pán)植入是最兇險(xiǎn)的一種分娩。

胎盤(pán)植入是指胎盤(pán)的絨毛侵入部分子宮肌層，胎盤(pán)絨毛錯(cuò)綜分散植入子宮肌壁內(nèi)的一組疾病。通俗地說(shuō)，就是胎盤(pán)的一部分甚至一大部分與子宮壁緊緊黏在了一起，甚至長(zhǎng)到了子宮的肌肉層里面。而有一些更為嚴(yán)重的病例，則是胎盤(pán)穿透了子宮壁，把相鄰的臟器如膀胱也黏上了。正因如此，這類(lèi)產(chǎn)婦的胎盤(pán)無(wú)法像正常情況一樣，在分娩的過(guò)程中從子宮壁自行剝離，而人工剝離的話會(huì)損傷子宮肌層，出現(xiàn)難以控制的嚴(yán)重的產(chǎn)后出血。

數(shù)據(jù)顯示，胎盤(pán)植入嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生率為60%，最常見(jiàn)的是毗鄰臟器損傷。而由胎盤(pán)植入所致的孕產(chǎn)婦死亡占總數(shù)的7%。據(jù)了解，近幾年，在廣州重癥孕產(chǎn)婦救治中心，各種不同類(lèi)型的胎盤(pán)植入每年約有300-400例左右，其中發(fā)生穿透性植入的復(fù)雜病例，每年最少都有二三十例。

創(chuàng)新方法治療胎盤(pán)植入

當(dāng)前置胎盤(pán)與子宮疤痕妊娠同時(shí)出現(xiàn)，便是兇險(xiǎn)性的標(biāo)志。兇險(xiǎn)性前置胎盤(pán)伴復(fù)雜性的胎盤(pán)植入一直是產(chǎn)科醫(yī)生面臨的挑戰(zhàn)，常伴隨嚴(yán)重的產(chǎn)前產(chǎn)后出血而危及母嬰生命。

剝離胎盤(pán)的時(shí)候出血，是胎盤(pán)植入奪命的主要原因，中央型前置胎盤(pán)合并胎盤(pán)植入常常伴隨產(chǎn)時(shí)或產(chǎn)前的陰道出血或術(shù)中出血危及母嬰的生命。臟器與子宮黏連嚴(yán)重，分界不清，導(dǎo)致手術(shù)過(guò)程中的臟器損傷，也是產(chǎn)科醫(yī)生難以避免的棘手問(wèn)題。當(dāng)出血過(guò)于嚴(yán)重時(shí)，將不得不行子宮切除術(shù)。

據(jù)賀芳介紹，對(duì)于胎盤(pán)植入，要把握四項(xiàng)治療原則：首先要組建完善的救治團(tuán)隊(duì)，救治過(guò)程中需要麻醉科、重癥醫(yī)學(xué)科、血管外科、泌尿外科、輸血科等多學(xué)科團(tuán)隊(duì)共同參與。其次，根據(jù)產(chǎn)前診斷情況，制定詳細(xì)的分娩計(jì)劃及手術(shù)方案，研究手術(shù)路徑。第三，根據(jù)分娩后患者狀況制訂個(gè)體化處置措施，選擇子宮切除、手術(shù)保守治療、血管介入治療或胎盤(pán)原位保留等。第四，患者分娩后進(jìn)行嚴(yán)密監(jiān)測(cè)，將并發(fā)癥、感染出現(xiàn)的幾率降到最低。

在2014年以前，對(duì)于胎盤(pán)植入的產(chǎn)婦來(lái)說(shuō)，如果可以實(shí)現(xiàn)胎盤(pán)的順利剝離那是很幸運(yùn)的，但植入很?chē)?yán)重的有時(shí)候往往選擇在術(shù)中切除子宮，胎盤(pán)植入手術(shù)切除子宮的出血量也比較大。

2014年，為了減少術(shù)中的出血量，保障產(chǎn)婦和胎兒的安全，廣醫(yī)三院廣州重癥孕產(chǎn)婦救治中心的團(tuán)隊(duì)首次開(kāi)展全球首例3D打印技術(shù)輔助手術(shù)設(shè)計(jì)，采用經(jīng)后路子宮切除術(shù)，既精確完整地將子宮切除，又大大減少了產(chǎn)婦的出血量，并且，只需切除胎盤(pán)植入膀胱部位的子宮肌壁，很好地保留了膀胱的完整性。2015年底，該團(tuán)隊(duì)又采用了“經(jīng)后路胎盤(pán)部分切除加子宮修補(bǔ)術(shù)”，為胎盤(pán)植入產(chǎn)婦的生命安全及保全子宮創(chuàng)造了新方法。

重視胎盤(pán)植入在分娩前的診斷

胎盤(pán)植入在分娩前診斷可以降低孕產(chǎn)婦死亡率及并發(fā)癥的發(fā)生率，減少患者出血量及輸血量，并可縮短新生兒重癥監(jiān)護(hù)病房的住院天數(shù)。由于胎盤(pán)植入患者產(chǎn)前無(wú)明顯臨床癥狀，分娩前胎盤(pán)植入診斷主要依靠臨床的高危因素結(jié)合彩色多普勒超聲和（或）磁共振成像（MRI）檢查，而最終確診需要分娩后的病理學(xué)診斷。臨床高危因素為：剖宮產(chǎn)史、前置胎盤(pán)、高齡妊娠（孕婦年齡≥35歲）、多產(chǎn)史、多次刮宮史、子宮切開(kāi)史、宮腔感染及盆腔放療史等。

影像學(xué)診斷主要依據(jù)超聲和MRI檢查，循證醫(yī)學(xué)數(shù)據(jù)表明，MRI產(chǎn)前診斷胎盤(pán)植入的假陽(yáng)性率和假陰性率均較超聲檢查低。但MRI能更好地評(píng)價(jià)子宮后壁情況，特別是胎盤(pán)附著于子宮后壁或子宮后壁有瘢痕時(shí)。

另外，要強(qiáng)調(diào)的是，高齡產(chǎn)婦妊娠本就并發(fā)癥多發(fā)。一般來(lái)說(shuō)，超過(guò)35歲的女性初產(chǎn)即為高齡產(chǎn)婦，高齡產(chǎn)婦由于身體機(jī)能下降，伴隨并發(fā)癥，會(huì)對(duì)胎兒的正常發(fā)育造成影響。胎兒發(fā)生畸形、染色體異常、停止發(fā)育、流產(chǎn)、早產(chǎn)、低體重兒等危險(xiǎn)的幾率明顯增加，同時(shí)新生兒死亡率也比較高。高齡產(chǎn)婦唐氏兒風(fēng)險(xiǎn)為三十分之一，自然流產(chǎn)幾率更是高達(dá)35%。

四五十歲的超高齡孕產(chǎn)婦面臨的風(fēng)險(xiǎn)更多，更年期后，女性自身的條件、體質(zhì)各方面情況明顯下降，心血管病的發(fā)生率也會(huì)增高。這時(shí)如果懷孕，妊娠期容易發(fā)生各種病理改變，比如血糖、血脂異常，同時(shí)患妊娠期糖尿病、妊高癥等風(fēng)險(xiǎn)明顯增大。超高齡產(chǎn)婦有無(wú)冠心病、心臟負(fù)擔(dān)能否承受，也是一大問(wèn)題。

所以提醒這些女性，一旦懷孕，在早孕期時(shí)一定要到有條件的三級(jí)醫(yī)院明確胎兒和胎盤(pán)的位置，對(duì)于有可能出現(xiàn)的危險(xiǎn)情況及早判斷，做好孕期的監(jiān)測(cè)和應(yīng)對(duì)，分娩時(shí)也要選擇綜合實(shí)力強(qiáng)的三級(jí)醫(yī)院。（記者 李劼 通訊員 白恬）

 

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