福建尤溪：內外同發力

　　目前，作為福建省三明市的下轄縣，尤溪縣與三明市其他縣一起進入到第二輪醫藥衛生體制綜合改革階段：在縣級醫療機構層面，外部通過全病種付費，內部通過工分制，將控費同醫務人員績效考核分配結合起來，助推醫院精細化管理；對縣以下醫療衛生機構，通過改革增量工資分配和財政保障機制等措施，在降低運行成本、調動積極性等方面推出了一系列動作。

　　■用工分實現公平

　　在上一輪三明醫改中，目標年薪制是“明星產品”之一。尤溪縣在2013年、2014年實行院長、醫生、技師目標年薪制的基礎上，2015年又將公立醫院在職在崗的護理、藥劑、行政后勤等人員全部納入目標年薪管理。如何科學計算年薪？2015年，尤溪縣推出了以工分制為代表的績效考核新機制。

　　“新機制通過門診人次數、住院人次數、工作風險等對醫務人員勞動的‘含金量’進行科學核定，并以工分的形式實行分配。”尤溪縣衛生計生局局長胡鳳鵬說，這種考核方式有利于醫務人員按照醫學目的提供醫療服務。

　　據尤溪縣醫院院長楊孝燈介紹，新的薪酬機制中，醫生團隊占全院工資發放總額的41%，醫技占9.5%，護理占36%，藥劑占4%，行政后勤占10%。護理（藥劑）、行政后勤人員的目標年薪分別按照不超過醫生最高年薪的70%、50%標準核定。

　　具體設定工分時，尤溪縣醫院從工資總額中拿出70%作為定量工分，這一部分工分計算標準如何設定，是分配的關鍵。以醫生團隊為例，他們的定量工分即依據門診和出院人次數，運用疾病診斷相關組（DRGs）進行計算，目前尤溪縣醫院已細分了527個診斷相關組，同時確定了診斷相關組各病種的工分值。“醫院在進行二次分配時，從原來的以科室為單位，變為現在以治療小組為單位。”尤溪縣醫院副院長胡永興說，通過科學評價每個治療小組的工作量，不但能實現多勞多得、優勞優酬，也能避免科室主任當老好人、科室分配吃大鍋飯。

　　以工分做指揮棒，醫院還能對一些需要扶持的科室進行有效調節。如急診科在改革前收入低，“120”出車一趟僅補償8元，而在改革后，“120”出車一趟計200分，以每分一元計算，即為200元。“如今，急診科醫師收入與內科醫生基本持平，吸引了人才，維護了公平，調動了大家的積極性。”胡永興說。

　　■按病種付費倒逼醫院控費

　　從今年1月1日起，三明市在包括尤溪縣在內的全市21家縣級及以上公立醫院開展住院費用全部按病種付費。將定點醫療機構收治病人，按年齡、臨床診斷、治療方式、疾病嚴重程度、合并癥、并發癥及轉歸等因素分為609個疾病診斷相關組，由醫保經辦機構根據該定額支付醫保基金給醫療機構。實際發生數超過定額的，超支部分由醫院自行承擔；低于定額的，結余部分作為定點醫療機構的醫務性收入。

　　此外，醫保經辦機構對醫療違規行為的管理也嘗試由事后監管向事中監督轉變。記者在三明市醫療保障基金管理中心尤溪管理部看到，今年以來，該中心開發了基本醫保醫療服務監控系統，對過高費用、過度診療等15類違規或疑似違規行為開展實時監控。“一旦發現違規，將按當次診療費用的2倍～3倍對醫院進行扣罰。”三明市醫療保障基金管理中心尤溪管理部主任王其量說。

　　這樣的外部管理讓科室管理者感受到控費壓力，有人議論病組支付標準偏低，很難實現。“對于質疑，醫院一方面還要加強對新支付方式的宣傳，另一方面也跟進了管理。”胡永興說，全病種付費在文件制定時就開了‘天窗’，規定二級醫院的病種變異率不得超過15%。“15%的比例，給醫院的空間已經相當寬松。我們在尊重實際的前提下，把這一指標分解到各個科室。例如規定中醫科病種變異率不得超過2%，神經外科最多可以達到19%。”

　　除了全病種付費，今年6月9日，三明市調整了公立醫院院長年薪制考核及工資總額計算辦法。其中一個辦法旨在向不計費耗材支出“開刀”。楊孝燈告訴記者，不計費耗材是指試劑、膠片、酒精、棉球、紗布等，可不要小看這些似乎看不見、摸不著的成本消耗。“去年，我們醫院這筆支出高達1145.26萬元，占醫藥總收入的7.95%。”

　　楊孝燈說，改革后，相關部門在計算醫院工資總額時，要減除不計費耗材部分。如果不計費耗材成本控制得好，剩余的工資總額基數就多。從而將醫院內部成本管理的效果與工資總額掛鉤，以此倒逼醫院加強精細化、全成本和全過程管理。

　　■調動積極性已成發力點

　　如果說起始于2012年的三明醫改主要是針對縣及縣級以上公立醫院展開，那么，從2014年開始的第二輪改革，則是將鄉鎮衛生院和村衛生所作為改革重點。基層醫改兩年來的實踐表明，“調動積極性”已成為新一輪改革的發力點和關鍵詞。

　　為解決基層醫務人員流失多、下不去、留不住等問題，2015年，尤溪縣在鄉鎮衛生院正式實行獎勵性績效薪酬制度，薪酬總量突破事業單位績效薪酬分配“天花板”，工資總額內的醫務性收入扣除運行成本后的80%，可用于發放基層醫療衛生機構人員獎勵性績效薪酬。同時，尤溪縣實行財政定補制，對鄉鎮衛生院在崗未入編人員，每人每年補助5.26萬元，當年縣財政定向補助經費達到589.12萬元。“這一項在以往都算醫院的運行成本。根據新政策，現在醫院節省下來的這筆錢，可以用來發獎金。這樣大家就更有動力了。”尤溪縣衛生計生局副局長邱華務說。

　　尤溪縣西城鎮衛生院院長曾維榮給記者算了一筆賬：2015年，該衛生院的業務總收入為644.5萬元，除去藥品收入后，共有約380萬元可用于支配。再減去耗材、水電等成本后，還剩余約200萬元。而這其中的80%，約160萬元都可用于發放獎勵性績效，人均績效達到3.5萬元，而改革前只有0.8萬元。2015年，全院醫務人員人均年薪達10.64萬元，年薪最高的是一位副主任醫師，達17.5萬元。“這在過去是很難想象的。現在大家都知道要通過勞動來提高醫務性收入，醫生服務態度、理念都有變化，接診病人的積極性高了很多。”

　　在村一級，從今年開始，尤溪縣由衛生院延辦村衛生所，衛生所屬公益性質，進行標準化建設，場所由村委會無償提供，人員由衛生院聘任。記者在西城鎮七尺村衛生所了解到，與三明市所有1024個村衛生所一樣，這里的村民在家門口看病可實時報銷。“這不僅讓農村老百姓看病更加方便，我們也能通過勞動贏取更多收入，工作起來更有干勁了。”七尺村衛生所村醫陳寶信說。