河南焦作：大病醫保與精準扶貧結合 解決因病致貧難題

人民網北京8月5日電 在全民醫保的今天，即使有基本醫保、大病保險，仍有部分人因為貧困看不起病。河南焦作市就此推出了困難群眾大病補充保險，通過精準界定保障對象，推動大病補充保險與精準扶貧的有機結合，探索出一條解決困難群眾因病致貧問題的新路子，讓困難群眾看病就醫吃上“定心丸”。

三類人群為補充醫療保障對象

按照政策設計，基本醫保、大病保險是“普惠制”，覆蓋所有城鄉居民；大病補充保險是“特惠制”，針對困難群眾建立的補充醫療保障制度。這部分人群包括三類，即城鄉最低生活保障對象，城市“三無”人員和農村五保供養對象，其他特殊困難人員。

據統計，焦作以上三類人員共有15.2萬人。2014年，焦作市困難群眾住院醫療的合規總費用在1萬元以下的人數占87.9%，達不到大病保險1.5萬元的起付線。15萬困難群眾產生了1.6億元看病費用，負擔沉重。

患者就醫費用個人負擔降到25%以下

在實踐中，大病補充保險對于困難群眾發揮著獨特的保障作用。

焦作市衛計委主任、市醫改辦常務副主任寧繼學算了這樣一筆賬：基本醫保的實際報銷比例約為50%，大病保險起付線為1.5萬元，很多困難群眾看病只能報銷一半，剩下的達不到大病保險的起付線，即使大病保險能報銷，也只能提高6個百分點。而有了大病補充保險，起付線為3000元，合規費用報銷比例為75%左右，就將全段看病費用報銷比例提高了10%～15%，個人負擔就降到了25%以下。再加上補償的民政醫療救助金，基本能保障困難群眾看病就醫問題。

這樣一來，困難群眾至少有了四層醫療保障網：基本醫保—大病保險—大病補充保險—民政救助補償。另據焦作市人民政府官方網站7月14日發布的《焦作市困難群眾大病補充醫療保險政策解讀》中稱，截止目前，大病補充醫療保險制度已為該市825人次困難群眾理賠100萬元。

政府購買服務 控制醫療費用

引入商業保險公司承辦，實現政府主導、商業運作，探索建立困難群眾商業保險醫療救助機制，成為大病補充保險的基本思路。

按照以上思路，民政部門開列貧困群眾名單，焦作市縣財政籌資1020萬元，向中國人民健康保險股份有限公司焦作中心支公司購買服務，為全市15萬名城鄉困難群眾每人提供一份商業保險醫療救助。

保險公司按規定保本微利運營，盈虧平衡點為94%，結余部分納入大病補充保險“累計盈余資金”管理，年度內理賠支出達到或超過94%，由焦作市衛計委組織相關部門和單位審核評估，確定政府和保險公司各自承擔部分。

同時，為加強醫療費用控制，《焦作市困難群眾大病補充醫療保險政策解讀》中稱，規定基層醫療衛生機構、二級醫院、三級醫院不列入醫療保險報銷范圍的醫療費用，分別不得超過醫療總費用的2.5%、10%、20%，超出部分由醫療機構自行承擔。（王宇鵬綜合自人民日報、河南日報、焦作市人民政府官方網站）