福建省三明市沙縣總醫院。周志鴻攝/光明圖片

福建省三明市第一醫院門診大廳。林文斌攝/光明圖片

福建省三明市第一醫院開展“滿意在醫院”活動。周志鴻攝/光明圖片

編者按

人民健康是社會主義現代化的重要標志，是幸福生活最重要的指標。今年3月，習近平總書記在福建考察期間，來到三明市沙縣總醫院，聽取醫改情況介紹，了解醫改惠民情況。他強調，“三明醫改體現了人民至上、敢為人先，其經驗值得各地因地制宜借鑒。要繼續深化醫藥衛生體制改革，均衡布局優質醫療資源，改善基層基礎設施條件，為人民健康提供可靠保障”。

國務院辦公廳日前印發《深化醫藥衛生體制改革2021年重點工作任務》，把“進一步推廣三明市醫改經驗，加快推進醫療、醫保、醫藥聯動改革”作為今年的重點工作任務。我們特邀三明醫改親歷者講述他們的故事，并請專家建言如何更好推廣三明醫改經驗，增進百姓獲得感、幸福感。

“操盤手”回憶改革初心——

敢為人先源自人民至上

講述人：福建省三明市人大常委會黨組書記、主任，福建醫改研究會常務副會長 詹積富

【親歷者講述】

三明是座老工業城市。2010年，當地職工醫保統籌基金收不抵支，缺口高達1.4億元；2011年，虧損擴大到2億元以上，占財政收入的14.42%，已超過一個地級市能承受的極限。

2011年下半年，我出任三明市副市長，接到的第一項任務就是“減少虧損5000萬元”。2012年春節剛過，我就召集市發改委、衛生局、人社局、財政局等16個部門的分管領導和科長，召開了第一次醫改動員會。

那天天氣陰冷，每個人面色凝重。盡管大家部門不盡相同，但發言都指向了一個共同的事實——老百姓看病難看病貴問題太突出了，不解開這個結，獲得感、幸福感就無從談起。

醫改首先改什么？憑借多年醫藥工作經歷和長期深入一線調研的心得，我決定以“藥改”為抓手，打響第一槍。長期以來，藥品價格虛高，害苦了老百姓。特別是那些所謂的“萬能神藥”，價格不低，回扣空間大。比如燈盞花素，以前每到秋季，很多老人就去醫院排隊疏通血管，燈盞花素是很常用的“神藥”。當時三明幾家醫院主要用兩家企業三種規格的燈盞花素，進價從幾塊到幾十塊不等。而從銷售情況來看，價格高的兩種燈盞花素更受“歡迎”。

為了遏制藥品濫用，2012年3月，我們推出藥品重點監控目錄，第一批共129種藥品納入監控范圍。配套規定很快出臺——重點藥品監控后，醫院使用這些藥品必須實名登記，主管部門會組織專家分析，如果用量過大或用藥不合理，就要對醫院批評教育并扣除醫生獎金。

當年4月20日，監控目錄落地，當月藥品支出下降1673.03萬元，相當于三明全市用藥金額的四分之一；若按全年計算，光這一招節省下來的藥費便幾乎可以扭轉醫保基金虧損的局面。

初戰告捷，讓我們看到了希望。為了遏制藥品層層加價，我們實行了“兩票制”，要求藥品從藥廠賣到一級經銷商開一次發票，經銷商賣到醫院再開一次發票，極大減少了中間流通環節；我們還在全國率先將城鎮職工醫保、居民醫保、新農合三類醫保經辦機構整合為醫療保障基金管理中心，負責藥品限價采購與結算，切斷了醫院與藥品耗材供應商之間的聯系，斬斷醫療回扣“灰色收入”。

我們還大刀闊斧改革醫院和醫生收入分配機制，提升陽光收入水平：把醫院工資總額與藥品耗材、檢查化驗、床位收入等脫鉤，實行全員目標年薪制、年薪計算工分制，院長、總會計師的年薪由政府財政統一發放。

在原先的醫療體制下，醫院的科室主任需承擔整個科室的收入績效分配，不光要當好醫生，還要當“會計”“經理”。我們破舊立新，用一套新的制度設計，斬斷藥品抽頭、激勵仁心筆頭、管好醫院戶頭、用好基金寸頭、減少病人床頭、延長健康年頭。

改革帶來了什么？我給大家算筆賬：對老百姓而言，全市居民住院次均費用和年均增幅，遠低于全國費用和可支配收入增幅。9年來醫療總費用按年增長16%計算（全國公立醫院2012年增長23%），相對節約110.67億元，2020年全市人均醫療費用1678元，為全國平均水平的一半；全市人均預期壽命80.02歲，高于全國、全省人均預期壽命；2020年全市患者滿意度居全省第2位。對醫院而言，收入結構不斷優化，2020年全市醫務性收入占比41.46%，比改革前提高23%；藥耗占比32.51%，比改革前下降27%，9年來藥品耗材費用相對節約124.10億元。醫生的獲得感也實實在在，公立醫院工資總額從改革前的3.82億元增加到2020年的15.57億元，增長3.08倍，年均增幅達16.91%；在崗職工全員平均年薪由2011年的4.22萬元增加到2020年的13.37萬元，增長2.17倍，年均增幅9.18%。

三明醫改為什么“能”？在我看來，關鍵還是做到了把準脈、下足藥，真刀真槍在制度上下功夫，讓公立機構回歸公益性質、醫生回歸看病角色、藥品回歸治病功能。

回顧三明醫改全程，經歷了“治混亂、堵浪費”“建章程、立制度”的階段，理清了政府責任，捋順了機制體制，現在，應該轉入“治未病、大健康”階段，把以治病為中心轉變為以人民健康為中心，組建健康管護組織，構建新時代健康保障體系，構建并完善政府辦醫責任體系、醫療保障服務體系、健康管護組織體系、健康績效考評監督體系，推動健康中國戰略更好實施。

改革不是有些人認為的動了誰的“奶酪”，而是要把“蛋糕”做大、分好。回想改革之初，“何苦得罪那么多廠長，何苦得罪那么多院長”……所謂的“良言”規勸不絕于耳，但對于共產黨員來說，造福百姓，先苦才能后甜。

為了人民健康、百姓幸福，三明醫改，快馬加鞭未下鞍。

醫務工作者暢談改革現狀——

醫共體，攜手為群眾健康“守好門”

講述人：福建省三明市沙縣總醫院黨委書記 萬小英

2017年，我們將原沙縣醫院和沙縣中醫院合并，成立“沙縣總醫院”，下轄10個分院（鄉鎮衛生院）和2個社區衛生服務中心，128個村衛生所，形成縣域內緊密型醫共體，承擔全縣26萬人的基本醫療、基本公共衛生服務、預防保健、健康教育與促進等職責，下級醫院的人、財、物統一交由總醫院院長調配。

改革效果好不好，要看老百姓是否用腳來投票。隨著沙縣總醫院的組建，縣、鄉、村三級醫療服務實現一體化，優質醫療資源聚集在上級醫院、患者喜歡往三甲醫院跑的局面被打破，醫療資源從“往上聚”向“往下沉”轉變，醫療機構之間也從“競爭者”變成了“一家人”，共同當起縣域內群眾健康“守門人”。

為了當好“守門人”，我們建立高年資醫師定期駐鄉駐村制度，在醫共體內部多點執業，推動醫療資源、醫學人才、治病病種“三下沉”，讓老百姓在家門口享受到優質醫療服務。同時，暢通轉診通道，把需要長期康復的住院患者下轉分院，將病情控制不滿意的患者及時上轉總院，去年共向上轉診2430人，向下轉診11676人，全區基層門診就診率從2017年的54.4%提高到去年的59.58%。

為推動醫療服務方式轉變，我們還在縣總醫院建立了健康管理部，明確以基層為重點、預防為主的健康管理新思路。比如，在老年人、慢性病患者健康管理方面不斷創新，成立高血壓病、2型糖尿病、嚴重精神障礙、結核病四大管理中心，建立總院和基層分院間協作分工機制，強化信息報告與共享，加強培訓、督導與考核，為慢性病患者送去更多福音。

展望未來，我們將繼續深化醫改，探索如何讓老百姓少得病，為建設健康中國貢獻力量。

專家探尋醫改成功密碼——

政府真正擔起了保障人民健康的責任

講述人：北京大學國家發展研究院教授、北京大學健康發展研究中心主任 李 玲

2013年三明醫改剛啟動時，我們就赴三明調研。一開始，與此相關的所有人幾乎都不適應，都怕自己利益受損。讓人頗感意外的是，改革操盤手詹積富并沒有選擇某一家醫院作為試點進行改革，而是做好頂層設計，直接“搬了道岔”，讓三明22家公立醫院齊步走，轉到新軌。那時他就認識到，改革必須有規模，如果不系統地改、綜合地改、協調地改，而是只改一家醫院，就會形成政策洼地，難以取得實效。

醫改進行了這么多年，我至今對他那句“全國醫改就是我的試點”印象深刻。有個細節讓人不能不點贊：他們的綜合改革方案里包含了數值模擬，通過數值模擬得出科學結論——財務兜得住，醫改方案可行。我們把三明醫改情況寫成學術文章與國際同行交流，引得他們連連稱贊：難怪中國發展這么快，你們可以這樣全面系統地改革！

要知道，醫改是個世界性難題。對這個問題的探索，新中國從來沒有停下腳步。20世紀80年代，政府財力有限，把公立醫院推向市場化，老百姓看病難看病貴問題日益突出。人民有所呼，改革有所應。公立醫院改革到底要改什么？在三明醫改之前，全國不少地方已經進行了探索，但成效卻不盡如人意。究其原因，還是因為在舊制度的圈子里打轉，沒有觸及問題的根本——到底改誰，改醫院自身還是改政府職能。可以說，這是全國公立醫院共同面臨的問題。幸運的是，詹積富在黨和政府高度重視、堅決支持下，一路拼荊斬棘、殺出重圍，成立實體的醫改小組，破除逐利的舊體制機制，建立公益性新制度，帶領三明走出了一條新路。

醫改是個系統工程，要系統協調綜合地改，需要十個手指頭彈鋼琴。具體來說，黨和政府要強化主導，相關部門組合起來，推動治理體系和治理能力現代化。這樣，醫療、醫藥、醫保才能三醫聯動，擰成一股繩，讓老百姓有獲得感、安全感。

事實上，公立醫院與院長是操作者，制度與規矩是政府定的，黨和政府不出手，醫院與院長只能在舊路上走。而詹積富所做的，就是改政府職能，讓三明所有公立醫院走上新路，以一套新的制度破除了公立醫院逐利創收制度，讓政府真正承擔起保障人民健康的責任。

健康是1，其他是后面的0，沒有1，再多的0也沒有意義。對于醫改而言，政府主導也是1，沒有黨和政府破舊立新，再多的改革措施也難以取得成效。

如今，我每年都會去三明調研。三明醫改還在不斷升級完善中，醫生們的精神面貌煥然一新，醫患關系和諧融洽，讓人看到了醫院應該有的樣子。