討論了30年，為啥還在濫用抗生素

在南太平洋島國薩摩亞，阿莫西林成了一件可以被家庭進行分享的“好東西”，只要有一名家庭成員獲得了阿莫西林的處方，他就會在其他家庭成員感冒流涕時，貢獻出自己珍藏的阿莫西林來幫助家人；在菲律賓，盡管總統(tǒng)和政府高官們高度重視抗生素濫用問題，但如果一個窮人拿到一盒醫(yī)生開具的抗生素，他或許會為了省錢，在服用一粒藥片癥狀好轉(zhuǎn)后決定不再服藥；在全球更多的國家，農(nóng)民們給飼養(yǎng)的動物注射生長促進素，這種長期低劑量的抗生素給藥行為，使得動物身體產(chǎn)生極強的耐藥性。

30年前，意大利人埃里奧·齊格里奧（Erio Ziglio）在加拿大渥太華參加了由世界衛(wèi)生組織主辦的第一屆全球健康促進大會，他當(dāng)時是150名參加抗生素濫用平行論壇的嘉賓之一；30年后，中國上海，第九屆全球健康促進大會上，Erio還在抗生素濫用討論小組，依然在討論抗生素濫用這一全球問題。

一般性藥物網(wǎng)絡(luò)執(zhí)行董事、臨床藥劑師Mirfin Mpundo在11月22日舉行的“抗生素濫用”論壇上說，“到2030年，發(fā)展中國家對抗生素的使用會提高一倍。增加使用抗生素沒有任何科學(xué)證明是好的，但事實是，抗生素的使用還在增加。”

抗生素已對多種病菌無效，1979年以來未有新藥

抗生素也被稱為抗菌素，它能夠殺滅細菌，并且對霉菌、支原體、衣原體、螺旋體、立克次氏體等其他致病微生物也有良好的抑制和殺滅作用。隨著抗生素的大范圍使用，原來對某抗生素敏感的生物(尤為病原微生物)，經(jīng)突變后，產(chǎn)生對抗生素高度耐受的特性，即細菌產(chǎn)生了“抗生素耐藥性”（Antimicrobial Resistance，以下簡稱AMR）。

自第二次世界大戰(zhàn)期間青霉素誕生以來，抗生素已挽救了數(shù)以億萬計人的生命，為提高全球人均壽命方面作出很大貢獻。但隨著抗生素的廣泛使用以及新型強力抗生素的不斷問世，抗生素的耐藥問題漸漸暴露出來，也引起了世衛(wèi)組織的重視。

每一屆全球健康促進大會，抗生素濫用都被列為重要討論議題。但問題是，這些年來，隨著抗生素濫用問題愈演愈烈，越來越多的細菌，不再害怕抗生素。

2010年8月，權(quán)威醫(yī)學(xué)刊物《柳葉刀》雜志披露，有學(xué)者發(fā)現(xiàn)了一種名為NDM-1的細菌，它對絕大多數(shù)常用抗生素都會產(chǎn)生耐藥性。這種細菌，后來被稱作“超級病菌”。此后數(shù)月，印度、日本等國相繼出現(xiàn)超級病菌爆發(fā)的情況，而據(jù)歐洲疾病防控中心相關(guān)專家透露，這種病菌早在2008年就已經(jīng)出現(xiàn)在歐洲大陸，在英國、法國、德國、西班牙、意大利等 13個歐洲國家都發(fā)現(xiàn)了病例，總數(shù)達到77例，而且已有7人死于病菌感染。

但Mirfin在今年的全球健康促進大會上透露，除了對大多數(shù)抗生素“免疫”的超級病菌，一些傳統(tǒng)病菌也已經(jīng)開始對抗生素產(chǎn)生耐藥性，“一系列的抗生素對UTI（泌尿道感染）已經(jīng)沒有作用，對瘧疾、肺結(jié)核細菌也沒有用，甚至連HIV細菌都產(chǎn)生了抗生素耐藥性”。

2014年，世衛(wèi)組織發(fā)布的《全球抗生素耐藥報告》顯示，作為淋病最后治療手段的第三代頭孢菌素，在奧地利、澳大利亞、加拿大、法國、日本、挪威等國已確認治療失敗。

Mirfin說，他所在的團隊此前在肯尼亞的3個動物農(nóng)場做了一系列研究，追蹤結(jié)果表明，那些長期服用低劑量抗生素的動物，已經(jīng)產(chǎn)生了一些基因遷移，“這個結(jié)果馬上要出版，現(xiàn)在不方便透露”。

Mirfin認為，現(xiàn)在的情況相比5年前超級病菌發(fā)現(xiàn)時更為嚴峻，“要知道，細菌正在不斷演變，他們越來越耐藥，然而，我們的抗生素從1979年以來，就再也沒有什么更好的發(fā)現(xiàn)了。雖然我們?yōu)榇嘶ㄙM了很多錢”。

動物可能都被抗生素了，我們能怎么辦？

聯(lián)合國糧農(nóng)組織動物健康部高級職員Katinka Balogh在“抗生素濫用”論壇上發(fā)布了一份動物糞便檢測報告。這幅橙黃相間的世界地圖，看后讓人觸目驚心。

全球幾乎所有的陸地上，都能在動物糞便中檢測到抗生素殘留。加拿大的情況稍好一些，平均每10平方公里檢測到大約0～6千克的抗生素殘留，而美國、南美洲、非洲、整個歐洲、亞洲東南部、中國東南沿海地區(qū)等，每10平方公里能檢測到8～9千克的動物糞便抗生素殘留。

“各位朋友，你們今天中午吃了什么？有蝦、有豬肉、有牛肉，你們知道肉制品當(dāng)中有多少殘留抗生素嗎？”Katinka展示了一張從1920年到2010年，人類進食產(chǎn)品的曲線圖。圖形顯示，谷物和牛奶的進食呈一條平緩偏上的發(fā)展曲線，而肉類和蛋類的攝入曲線則呈現(xiàn)較大幅度的上揚態(tài)勢，“我們吃了越來越多的肉蛋制品，而這些牛、豬，很有可能長期攝入低劑量抗生素，這樣他們才能快速生長、不生病”。

如何讓農(nóng)民不再在動物身上使用生長素等抗生素制品？

斐濟健康與醫(yī)療服務(wù)部部長Rosy Akbar認為，從全民健康素養(yǎng)教育和消費者健康教育著手，是一個從源頭遏制動物抗生素使用的最好辦法。

Rosy曾在斐濟教育部門工作過，她介紹，斐濟在2015年制定了AMR國家行動計劃，在國家內(nèi)閣中成立了AMR委員會，有來自農(nóng)業(yè)、漁業(yè)、環(huán)境、教育和消費者理事會的成員參與其中。

“我們把抗生素耐藥性教育融入到中小學(xué)生的教育和消費者信息普及中，健康飲食、抗生素濫用，先讓孩子和消費者們知曉危害。”值得注意的是，2011年世界衛(wèi)生組織喊出的“今天不采取行動，明天將無藥可用”口號頗具震懾力，“我們會告訴消費者和孩子們，如果你長期使用抗生素或者長期進食服用抗生素的動物肉制品，那么你將來很有可能’無藥可救’”。

消費者的力量，正在改變一些農(nóng)民或者農(nóng)產(chǎn)品生產(chǎn)者使用抗生素的意愿。

“在泰國，已經(jīng)有農(nóng)產(chǎn)品工廠因為消費者對不健康肉制品的抵制，而主動提出減少或者不在動物身上使用抗生素制劑。”Katinka說，只有接受過良好的、充分的AMR教育的人，才會愿意多花一些錢來購買健康的肉制品，“雖然很難說服全世界的人都多花一些錢來購買健康食品，但的確已經(jīng)有一部分人開始刻意購買帶有有機認證（BIO標(biāo)志）的產(chǎn)品了”。

Rosy始終相信，抗生素耐藥性雖然是衛(wèi)生界的頭等大事，但實際上，只有教育才能徹底解決問題。斐濟教育部門與衛(wèi)生部門聯(lián)合，已經(jīng)開始在中小學(xué)校園里推行“洗手項目”，“很多細菌感染，是可以通過洗手來改變狀況的”。

政治意愿是打擊抗生素耐藥性的第一要素

Mirfin長期在非洲國家工作，他認為，AMR是全球最高級別的“安全問題”，而解決AMR問題的關(guān)鍵，應(yīng)該是“領(lǐng)導(dǎo)力+監(jiān)測”。

“每個國家都會受到來自制藥企業(yè)或者產(chǎn)業(yè)經(jīng)濟的誘惑，嚴控抗生素使用，可能會帶來短期稅收收入的減少等問題。這個時候，就要看這個國家的領(lǐng)導(dǎo)人，對這一問題的認識程度。”Mirfin說，每個國家都會根據(jù)自己的實際情況來制定打擊AMR的方案，“先解決領(lǐng)導(dǎo)人認識的問題，再談跨部門合作。”

一個尤其困難的議題是，越是中低收入的國家，AMR問題越是嚴重。比如非洲，走進一家小藥店，你可以輕易買到抗生素藥品，“大部分非洲國家，人們要自己花錢看病，國家稅收負擔(dān)不起他們的醫(yī)療費。那么，如果一片抗生素就能解決問題，他們何必要為此購買很多種類的藥呢？”

能不能正視AMR帶來的挑戰(zhàn)，關(guān)鍵看領(lǐng)導(dǎo)人態(tài)度。但具體到實施階段，有效監(jiān)測必不可少。

2016年，菲律賓發(fā)布了應(yīng)對AMR的國家計劃。菲律賓衛(wèi)生部副部長Eric Tayag介紹，實際上菲律賓早在1998年就具備了監(jiān)測AMR的手段，但當(dāng)時監(jiān)測手段有限，公眾、醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)提供者對抗生素濫用的意識也很薄弱。

“有些窮人，拿到抗生素處方藥，吃了一天就不吃了，政府或者醫(yī)院如何監(jiān)測得到呢？沒有辦法控制。”Eric認為，監(jiān)測手段必不可少，“所有的治療，都必須得到監(jiān)測才行。”

但監(jiān)測抗生素使用，說起來容易，做起來卻極難。

2015年11月，世界衛(wèi)生組織在12個國家進行了有關(guān)抗生素問題的調(diào)查。中國有1002人通過網(wǎng)絡(luò)提交了調(diào)查回復(fù)。其中57%的受訪者表示自己在過去6個月當(dāng)中服用過抗生素；74%的人表示，他們所服用的抗生素是由醫(yī)生開具的處方；有5%的人表示自己是從網(wǎng)上購買的。

隨著電子商務(wù)的進一步發(fā)展，在中國，越來越多的人嘗試通過網(wǎng)絡(luò)購買藥品，其中也包括抗生素。盡管監(jiān)管嚴格，目前大多數(shù)藥房都不能在沒有處方的情況下購買“處方藥”，但網(wǎng)絡(luò)售藥卻很難監(jiān)控。

2012年8月，中國國家衛(wèi)計委已發(fā)布實施《抗菌藥物臨床應(yīng)用管理辦法》被稱為“史上最嚴限抗令”。它將抗菌藥物分為非限制使用、限制使用與特殊使用三級管理，其中明確規(guī)定了不同等級醫(yī)生的開藥權(quán)限。嚴重違規(guī)使用抗菌藥物的醫(yī)生將被吊銷執(zhí)業(yè)證書。

而在動物領(lǐng)域，中國農(nóng)業(yè)部、衛(wèi)生部和國家食品藥品監(jiān)督管理總局早在10多年前就頒布了《禁止在飼料和動物飲用水中使用的藥物品種目錄》和《動物源性食品中獸藥最高殘留限量》，2005年的農(nóng)業(yè)部公告第560號《獸藥地方標(biāo)準(zhǔn)廢止目錄》，更將29種抗生素列為禁用獸藥，開展獸藥殘留監(jiān)控和檢測工作，打擊、查處在動物生產(chǎn)中使用違禁藥物等措施。然而，由于各環(huán)節(jié)沒有嚴格的監(jiān)控和限制、抽檢工作量大、處罰威懾力不足、沒有強制執(zhí)行的標(biāo)準(zhǔn)等原因，導(dǎo)致很多人鋌而走險。