降壓藥把握“兩峰一谷” 吃護(hù)心藥有最佳時間

專家小傳 　　李康，副主任醫(yī)師，中國醫(yī)師協(xié)會心血管分會轉(zhuǎn)化醫(yī)學(xué)工作委員會委員，擅長心血管常見疾病及危重癥患者的治療

　　編者的話：從藥理學(xué)角度與疾病自身特點(diǎn)來說，若能在適宜的時間段內(nèi)服藥，不但能更好地發(fā)揮藥物療效，還可以降低藥物不良反應(yīng)，避免影響正常生活。很多心血管藥物也一樣，都有最佳的服藥時間。

　　降壓藥把握“兩峰一谷”

　　一般來講，正常人的血壓在24小時內(nèi)呈規(guī)律性波動，每天上午6~9點(diǎn)、下午4~6點(diǎn)為血壓的高峰時段，深夜0~2點(diǎn)血壓偏低，呈現(xiàn)“兩峰一谷”的狀態(tài)。為減少心腦血管發(fā)生意外，一是要根據(jù)血壓晝夜節(jié)律合理使用降壓藥，避免血壓波動過大；二是防止早晨起床后和傍晚血壓沒有控制到理想水平。 

　　李康表示，從臨床經(jīng)驗(yàn)上看，血壓高峰出現(xiàn)前1~2小時服藥效果最好，目前大部分降壓藥都是長效降壓藥，原則上一天服用一次，但是很多患者每天早上服藥之后，下午5~6點(diǎn)左右仍會出現(xiàn)血壓偏高，這種情況就需要在下午血壓升高之前的1~2小時再服藥一次。有的患者早上服藥之后，上午10~12點(diǎn)左右血壓偏低，下午又出現(xiàn)血壓偏高，這種情況就比較適合把早上的降壓藥減半，部分放到下午服用，既避免了上午低血壓，又抑制了下午高血壓。 

　　此外，利尿劑類降壓藥建議清晨或上午服用，避免下午或晚上服用后因夜尿增多影響休息，從而影響血壓。部分老年人竇房結(jié)潛在功能低下，如需用β受體阻滯劑，建議早上服，避免夜間心跳更慢。 

　　需要注意的是，由于每個人血壓升高機(jī)制略有不同，建議服藥前最好去醫(yī)院做一個動態(tài)血壓監(jiān)測，在醫(yī)生指導(dǎo)下，根據(jù)血壓波動節(jié)律制定合理的用藥方案。▲

　　心衰藥一般早上服用

　　心力衰竭是一種因心臟結(jié)構(gòu)和功能改變，導(dǎo)致心臟收縮能力下降和舒張功能受限的疾病。李康表示，心衰患者常用藥物主要有抑制心肌重塑改善預(yù)后類藥物（如ACEI、ARB、β受體阻滯劑和醛固酮受體拮抗劑）和緩解心衰癥狀類藥物（如利尿劑、正性肌力藥物和擴(kuò)張血管類藥物）。 

　　大部分治療心力衰竭的藥物一般在早上服用，尤其是利尿劑。如果白天尿量沒達(dá)到目標(biāo)值，晚飯前可以加服一次。盡量不要睡前加用利尿劑，避免夜尿增多、頻繁起夜而加重心衰。因大部分患者夜間回心血流量增加，心臟前負(fù)荷加重，因此，容易夜間憋醒的患者，建議在睡前服用硝酸酯類藥物，以減輕心臟前負(fù)荷。另外提醒，心衰患者盡量不要因癥狀改善而擅自停藥或減藥，否則有可能再次加重心衰，應(yīng)遵醫(yī)囑定期就診，調(diào)整藥物。▲

　　冠心病摸清發(fā)作規(guī)律

　　清晨、白天患者活動量增加，心臟負(fù)擔(dān)加重，大部分冠心病患者容易發(fā)生勞累性心絞痛，這類人群建議清晨就要服用阿司匹林、β受體阻滯劑和硝酸酯類藥物。有的患者心絞痛發(fā)作與活動無關(guān)，多在夜間發(fā)作，考慮血管痙攣的可能性比較大，這類患者可以在睡前或傍晚服用一次硝酸酯類藥物等。個別患者飯后心絞痛發(fā)作頻繁，介入治療或冠脈搭橋治療后，仍有心絞痛發(fā)作情況，建議服用短效硝酸酯類藥物，三餐前服用。需要提醒患

　　者的是，動脈粥樣硬化斑塊一旦形成，藥物治療很難逆轉(zhuǎn)，只能延緩進(jìn)展。為預(yù)防斑塊破裂后形成血栓，冠心病患者常被要求終身服藥，但不少人因怕藥物副作用而對服藥十分抗拒。李康表示，盡管有副作用的風(fēng)險，但總體來講，服藥的獲益更大。尤其眼下天氣轉(zhuǎn)冷，正是冠心病的高發(fā)季節(jié)，建議患者結(jié)合自身發(fā)病特點(diǎn)規(guī)律服藥。▲

　　心律失常分長短并減量

　　房顫、早搏、心動過緩……它們都有個共同的名字——心律失常，主要是由于心臟傳導(dǎo)系統(tǒng)異常而導(dǎo)致的心跳不規(guī)則。合理選擇抗心律失常藥物，適時服藥，可在一定程度上減少風(fēng)險。 

　　李康認(rèn)為，普通的頻發(fā)房早、室早，根據(jù)24小時動態(tài)心電圖結(jié)果，來判斷發(fā)作時間和晝夜規(guī)律，以此決定服藥時間。有的抗心律失常藥物存在肝損傷、甲狀腺功能異常等副作用；有的藥物之間相互反應(yīng)，增加副作用發(fā)生的概率。所以，藥物起效后，要盡可能減少到有效的最小劑量。抗心律失常藥物有長短效之分，長效藥物如胺碘酮達(dá)到有效藥物濃度后要盡快減量，并監(jiān)測藥物對心電圖及甲狀腺功能的影響，必要時一周只服1~2次，每次半片，當(dāng)天任何時間服藥均可；短效的抗心律失常藥物，則需每日服2~3次，最好是每8~12小時服藥一次；緩釋劑型每日服用一次即可。癥狀穩(wěn)定后，有的老年患者可以一天只服一次藥。主要在白天發(fā)作的患者，晨起服藥即可；夜間發(fā)作的患者，則可把服藥時間放在晚餐后或睡前。此外，房顫患者大多服用華法林預(yù)防血栓，經(jīng)常需要查凝血相來判斷服藥劑量是否合適，而抽血多在清晨或上午，故建議華法林每日下午服用，這樣抽血時體內(nèi)華法林藥物濃度相對平穩(wěn)。 

　　需要提醒的是，并非所有心律失常都一定需要藥物治療，功能性的、良性心律失常，大部分是不需要藥物干預(yù)的。相反，對于藥物治療無效甚至是惡性心律失常患者來說，建議盡早接受電生理檢查及射頻消融治療，必要時可體內(nèi)埋植自動除顫器來預(yù)防可能發(fā)生的致死性心律失常。▲

　　降脂藥他汀類晚上服

　　血脂異常是指血漿中的脂蛋白異常，包括甘油三酯、總膽固醇及低密度脂蛋白膽固醇升高，高密度脂蛋白膽固醇下降。此時，患者基本上沒有任何臨床癥狀，若不加干預(yù)，最終都會演變成心腦血管動脈硬化性疾病等，常被稱為“沉默的殺手”。因此，一旦發(fā)現(xiàn)血脂異常，及時、合理的藥物干預(yù)必不可少。 

　　李康介紹，血脂異常的患者，主要是低密度脂蛋白膽固醇對人體血管危害最大，一般首選他汀類降脂藥。膽固醇主要來自肝臟等合成（約占70%）與腸道膽固醇攝取，他汀主要通過抑制肝臟合成膽固醇來降低血漿膽固醇水平。由于人體的膽固醇合成主要在夜間進(jìn)行，所以在晚上睡覺前服用他汀類降脂藥，效果最好。但是由于目前部分降脂藥如阿托伐他汀、瑞舒伐他汀鈣、匹伐他汀等半衰期較長，早上服用在夜間也 能達(dá)到有效的藥物濃度，所以這些藥物早上晚上服用都可以。與此同時，他汀類降脂藥需堅持服用，因?yàn)橐坏┩Ｋ帲�血脂又會回升，影響治療效果。因此，在血脂達(dá)標(biāo)后，大部分病人仍需保持原來的劑量，部分患者可在醫(yī)生的指導(dǎo)下逐漸減小服用劑量，找到最低有效劑量后長期服用，減少副作用。降低甘油三酯的貝特類藥物，建議在飯后服用。 

　　最后，李康強(qiáng)調(diào)，以上只是一般情況下的服藥原則，為保證更精準(zhǔn)、安全的個體化用藥方案，患者在服藥前最好咨詢醫(yī)生。同時，由于心血管疾病發(fā)病較急，如遇緊急情況，服藥時可以嚼碎吞服或舌下含服，便于藥物更快地吸收。除了合理用藥外，日常生活中，心血管病患者還要注意飲食均衡、適量運(yùn)動、戒煙限酒、保持心情愉悅，健康的生活方式也有助于穩(wěn)定病情。▲

　　（本專題由本報記者單祺雯采寫）