案例

小潔（化名）即將結束急診留觀回家準備考試了。就在兩天前，這個女孩因為服用大量降壓藥替米沙坦導致中毒入院。小潔平時血壓正常，之所以會服用替米沙坦，是其患有高血壓的母親平時服用此藥。前幾天母親批評她不學習，自己感覺又委屈又憤怒，為平復情緒，一口氣服用6片替米沙坦。

結果，小潔服藥后當即就被帶到急診觀察，予生理鹽水洗胃，當時血壓120/80mmHg，心率、心電圖大致正常。服藥后6小時，出現惡心、嘔吐、頭暈，測血壓90/60mmHg，肌酐60mmol/L。服藥后36小時，肌酐300mmol/L。給予補液對癥處理，服藥后96小時，肌酐170mmol/L，后逐漸下降至正常。

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替米沙坦是1999年美國首次上市，2002年我國上市的抗高血壓藥物，可阻斷血管收縮以及醛固酮的分泌。替米沙坦起效快，半衰期長，不損傷腎臟的特性使得它在腎病兒童中十分有優勢，特殊臨床情況下考慮使用，并需監測腎功能。

高血壓是常見的慢性病之一，控制血壓的藥物在日常生活中也很常見。不過，就是這常見的降壓藥，我們在使用中也有一些誤解。

誤解一：服用降壓藥能夠平復情緒

人在生氣、焦慮時會引起血壓升高，其機制是情緒劇烈波動會促進大腦皮質和丘腦下部的興奮性增高，血管緊張素等細胞活性物質分泌增多，從而使得心率增快，血容量增加，血管收縮。

替米沙坦屬于血管緊張素Ⅱ受體抑制劑（ARB），可以拮抗血管緊張素Ⅱ受體的激活，從而降低血壓。然而，這種看似合理的“對癥”存在很多問題。

首先，人體有自我調節的能力，當情緒恢復，血壓會降低。每種藥物發揮療效都有個啟動時間，替米沙坦的啟動時間是服藥后0.5至2個小時，兩個時間不一定對得上。

其次，無法根據怒氣大小判斷藥物劑量。

再次，藥物控制的是高血壓，而不能改變情緒。

最后，藥物的毒副作用有很多，比如惡心、嘔吐、頭暈、低血壓等。替米沙坦在體內呈非線性動力學清除，即劑量越大，藥物從體內清除出去所需的時間越長。小潔要承受很多天的身體不適，耽誤了休息也耽誤了學習。

誤解二：替米沙坦導致了腎衰竭

小潔大量服用降壓藥后，作為腎功能評價指標的肌酐一度高達300mmol/L，遠高于正常值。為此，小潔媽媽擔心長期吃藥也會出現腎損害，要求醫生換藥治療。

其實，替米沙坦對腎臟的影響，主要從藥代動力學和作用機制兩方面考慮。替米沙坦97%以上經過肝臟排泄，僅有少量的藥物經過腎臟排泄，腎臟損傷后，肝臟可完全代償。從這點看，該藥物引起腎損傷的可能性較小。目前我國尚沒有替米沙坦致腎衰竭的報道，反而有很多對腎衰竭患者起保護作用的報道。

在這里藥師要特別提醒，ARB類降壓藥的共同特點是：對出球小動脈的擴張大于入球小動脈的擴張，由此可能引起血肌酐水平一過性上升。一般認為，肌酐波動大于30%為異常，需要停藥或減量。患兒肌酐水平上升了500%，其原因考慮為腎前性因素。患兒服藥后，血壓正常時，肝腎功能正常。當血壓下降，肌酐升高，或是血壓下降導致了腎臟組織灌注不足，引起腎缺血性損傷。此腎損傷為腎前性，與藥物相關性不大。

經過這件事后，小潔很懊惱自己做的傻事。媽媽作為一名高血壓患者，也由此更加了解自己使用的降壓藥，認識到情緒波動會影響藥物療效，兩個人和平相處就是最好的事了。

文/趙一鳴（北京兒童醫院）