走近冠脈CT: 排查冠心病的有效方式

解放軍總醫(yī)院心血管內(nèi)科副主任醫(yī)師　汪奇

2016年09月23日14:17 來源：人民網(wǎng)-科普中國(guó)

我在臨床上經(jīng)常能看到這樣的病人：多年前在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院做心電圖，結(jié)果顯示有ST段或T波改變，再結(jié)合平時(shí)偶然出現(xiàn)的胸痛胸悶的癥狀，醫(yī)生將其診斷為“冠心病”“心肌缺血”。這個(gè)帽子一戴就是幾十年，長(zhǎng)期吃藥不說，還背負(fù)著極大的心理壓力。可某些年后到醫(yī)院做造影才發(fā)現(xiàn)，根本就沒有冠脈狹窄。

要想排除冠心病的可能，只有兩個(gè)辦法：一是冠脈造影檢查，屬于介入手術(shù)，將造影導(dǎo)管送至心臟，同時(shí)可以放入支架，它是診斷冠心病的“金標(biāo)準(zhǔn)”；二是冠脈CT檢查，即一種特殊的增強(qiáng)CT檢查，只要圖像清晰、診斷無(wú)誤，診查冠心病的準(zhǔn)確性高達(dá)99%。目前，除此以外任何的心臟檢查均不能排除冠心病的可能，如心臟超聲、心電圖等。

三類人適合做冠脈CT

以下三類人群適合接受冠脈CT檢查：一是有多重冠心病危險(xiǎn)因素的人群，如中老年男性，絕經(jīng)后的女性，具長(zhǎng)期吸煙史者，具長(zhǎng)期高血壓、糖尿病、高脂血癥病史者，長(zhǎng)期生活方式不健康者，長(zhǎng)期高負(fù)荷工作者等；二是通過觀察臨床癥狀或接受其它檢查（如心電圖、超聲、２４小時(shí)動(dòng)態(tài)心電圖等），被懷疑有冠心病可能的人群，他們的癥狀可表現(xiàn)為胸痛、胸悶、憋氣、牙痛、掐脖子感、劍突下痛、左上臂不適等；三是冠脈支架植入術(shù)后或搭橋術(shù)后復(fù)查的患者。以往支架植入術(shù)后的復(fù)查需要再次做造影檢查，患者痛苦且花費(fèi)多，還需要住院，病人依從性差，現(xiàn)在應(yīng)用冠脈CT復(fù)查，簡(jiǎn)單方便，門診就可以完成，大大方便了患者。

冠脈CT結(jié)果有五大類

冠脈CT的結(jié)果分為五類：

1. 未見明確狹窄及斑塊，這說明冠脈血管沒有動(dòng)脈粥樣硬化表現(xiàn)，是最好的結(jié)果；

2. 可見粥樣硬化斑塊，狹窄＜20%，這是早期粥樣硬化改變，不會(huì)導(dǎo)致心肌缺血改變，但提醒患者需要用藥控制動(dòng)脈粥樣硬化進(jìn)程；

3. 管腔輕度狹窄，狹窄程度20％～50%，這種情況一般也不會(huì)引起心肌缺血的各種癥狀，醫(yī)生不會(huì)建議病人接受冠脈造影檢查，但需要規(guī)范的藥物治療；

4. 管腔中度狹窄，狹窄程度50%~70%，屬于臨界病變，這種情況最難判斷，因?yàn)樗赡軙?huì)引起心肌缺血的各種癥狀，一般建議接受平板運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)、負(fù)荷心肌核素或心肌灌注MRI等功能學(xué)檢查，診斷是否存在心肌缺血，也可以直接進(jìn)行冠脈造影檢查，明確冠脈狹窄情況，術(shù)中可以同時(shí)進(jìn)行壓力導(dǎo)絲或血管內(nèi)超聲等更精確的檢查；

5. 重度管腔狹窄，狹窄程度≥70%，這是嚴(yán)重冠心病的標(biāo)志，一般建議患者行冠脈造影檢查，既可尋找心肌缺血的證據(jù)，也能檢查是否存在冠脈完全閉塞（100%）病變，不過，支架手術(shù)的難度可能較大。

此外，冠脈CT還會(huì)提示斑塊的性質(zhì)，一般分為三種：鈣化斑塊、非鈣化斑塊與混合斑塊。常規(guī)來說，非鈣化斑塊與混合斑塊較鈣化斑塊更加危險(xiǎn)，更容易誘發(fā)心梗，特別是密度非常低的斑塊，需要專科醫(yī)師根據(jù)具體情況來解讀。

還想提醒大家的是，冠脈CT結(jié)果中出現(xiàn)的血管狹窄百分比只是一個(gè)虛數(shù)，是醫(yī)師目測(cè)的結(jié)果，并不是精確的數(shù)字，不必太過糾結(jié)。此外，冠脈CT往往會(huì)高估狹窄程度，也就是說，如果你后來做了冠脈造影檢查，往往會(huì)發(fā)現(xiàn)造影診斷的狹窄程度比冠脈CT的狹窄程度要輕，這是由于不同的成像方法差異所導(dǎo)致的，并不是說CT的結(jié)果不準(zhǔn)確。

患者最擔(dān)心哪些問題？

1. 造影劑。做冠脈CT前需注射含碘的造影劑，有極少部分人會(huì)存在造影劑過敏的反應(yīng)，如身體發(fā)熱、皮疹、惡心嘔吐等，最嚴(yán)重會(huì)出現(xiàn)喉頭水腫、心源性休克等（發(fā)生率小于萬(wàn)分之一），所以冠脈CT檢查后需要觀察一段時(shí)間再離開。對(duì)于腎功能不全的患者，需要慎重使用碘造影劑，要嚴(yán)格遵從醫(yī)師的建議。

2. 放射劑量。很多患者擔(dān)心做一次冠脈CT會(huì)受到很強(qiáng)的輻射。事實(shí)上，隨著技術(shù)的進(jìn)步，目前，解放軍總醫(yī)院的冠脈CT放射劑量得到了有效的控制，與普通的肺部CT掃描相似，而通過特殊的Flash掃描模式，可將放射劑量控制在相當(dāng)于20張胸片的劑量范圍；

3. 心率。以前的冠脈CT要求患者不能有心律失常，心室率要求在60次/分以下，現(xiàn)在隨著技術(shù)進(jìn)步，對(duì)患者心率的要求越來越低，即使是對(duì)于快速房顫的患者，都能夠進(jìn)行清晰的冠脈成像。

目前，我們雖不推薦將冠脈CT作為查體必備項(xiàng)目，但對(duì)于有患冠心病可能的人群，這項(xiàng)檢查是非常適合的，它無(wú)創(chuàng)準(zhǔn)確，而且相對(duì)經(jīng)濟(jì)。此外，對(duì)于手術(shù)醫(yī)師，冠脈CT能提供更多的解剖學(xué)信息，對(duì)疑難冠脈病變、血管變異、先天性心臟病等治療，都有著重要的指導(dǎo)價(jià)值。