走近冠脈CT: 排查冠心病的有效方式

我在臨床上經常能看到這樣的病人：多年前在當地醫院做心電圖，結果顯示有ST段或T波改變，再結合平時偶然出現的胸痛胸悶的癥狀，醫生將其診斷為“冠心病”“心肌缺血”。這個帽子一戴就是幾十年，長期吃藥不說，還背負著極大的心理壓力。可某些年后到醫院做造影才發現，根本就沒有冠脈狹窄。

要想排除冠心病的可能，只有兩個辦法：一是冠脈造影檢查，屬于介入手術，將造影導管送至心臟，同時可以放入支架，它是診斷冠心病的“金標準”；二是冠脈CT檢查，即一種特殊的增強CT檢查，只要圖像清晰、診斷無誤，診查冠心病的準確性高達99%。目前，除此以外任何的心臟檢查均不能排除冠心病的可能，如心臟超聲、心電圖等。

三類人適合做冠脈CT

以下三類人群適合接受冠脈CT檢查：一是有多重冠心病危險因素的人群，如中老年男性，絕經后的女性，具長期吸煙史者，具長期高血壓、糖尿病、高脂血癥病史者，長期生活方式不健康者，長期高負荷工作者等；二是通過觀察臨床癥狀或接受其它檢查（如心電圖、超聲、２４小時動態心電圖等），被懷疑有冠心病可能的人群，他們的癥狀可表現為胸痛、胸悶、憋氣、牙痛、掐脖子感、劍突下痛、左上臂不適等；三是冠脈支架植入術后或搭橋術后復查的患者。以往支架植入術后的復查需要再次做造影檢查，患者痛苦且花費多，還需要住院，病人依從性差，現在應用冠脈CT復查，簡單方便，門診就可以完成，大大方便了患者。

冠脈CT結果有五大類

冠脈CT的結果分為五類：

1. 未見明確狹窄及斑塊，這說明冠脈血管沒有動脈粥樣硬化表現，是最好的結果；

2. 可見粥樣硬化斑塊，狹窄＜20%，這是早期粥樣硬化改變，不會導致心肌缺血改變，但提醒患者需要用藥控制動脈粥樣硬化進程；

3. 管腔輕度狹窄，狹窄程度20％～50%，這種情況一般也不會引起心肌缺血的各種癥狀，醫生不會建議病人接受冠脈造影檢查，但需要規范的藥物治療；

4. 管腔中度狹窄，狹窄程度50%~70%，屬于臨界病變，這種情況最難判斷，因為它可能會引起心肌缺血的各種癥狀，一般建議接受平板運動試驗、負荷心肌核素或心肌灌注MRI等功能學檢查，診斷是否存在心肌缺血，也可以直接進行冠脈造影檢查，明確冠脈狹窄情況，術中可以同時進行壓力導絲或血管內超聲等更精確的檢查；

5. 重度管腔狹窄，狹窄程度≥70%，這是嚴重冠心病的標志，一般建議患者行冠脈造影檢查，既可尋找心肌缺血的證據，也能檢查是否存在冠脈完全閉塞（100%）病變，不過，支架手術的難度可能較大。

此外，冠脈CT還會提示斑塊的性質，一般分為三種：鈣化斑塊、非鈣化斑塊與混合斑塊。常規來說，非鈣化斑塊與混合斑塊較鈣化斑塊更加危險，更容易誘發心梗，特別是密度非常低的斑塊，需要專科醫師根據具體情況來解讀。

還想提醒大家的是，冠脈CT結果中出現的血管狹窄百分比只是一個虛數，是醫師目測的結果，并不是精確的數字，不必太過糾結。此外，冠脈CT往往會高估狹窄程度，也就是說，如果你后來做了冠脈造影檢查，往往會發現造影診斷的狹窄程度比冠脈CT的狹窄程度要輕，這是由于不同的成像方法差異所導致的，并不是說CT的結果不準確。

患者最擔心哪些問題？

1. 造影劑。做冠脈CT前需注射含碘的造影劑，有極少部分人會存在造影劑過敏的反應，如身體發熱、皮疹、惡心嘔吐等，最嚴重會出現喉頭水腫、心源性休克等（發生率小于萬分之一），所以冠脈CT檢查后需要觀察一段時間再離開。對于腎功能不全的患者，需要慎重使用碘造影劑，要嚴格遵從醫師的建議。

2. 放射劑量。很多患者擔心做一次冠脈CT會受到很強的輻射。事實上，隨著技術的進步，目前，解放軍總醫院的冠脈CT放射劑量得到了有效的控制，與普通的肺部CT掃描相似，而通過特殊的Flash掃描模式，可將放射劑量控制在相當于20張胸片的劑量范圍；

3. 心率。以前的冠脈CT要求患者不能有心律失常，心室率要求在60次/分以下，現在隨著技術進步，對患者心率的要求越來越低，即使是對于快速房顫的患者，都能夠進行清晰的冠脈成像。

目前，我們雖不推薦將冠脈CT作為查體必備項目，但對于有患冠心病可能的人群，這項檢查是非常適合的，它無創準確，而且相對經濟。此外，對于手術醫師，冠脈CT能提供更多的解剖學信息，對疑難冠脈病變、血管變異、先天性心臟病等治療，都有著重要的指導價值。

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