為慢性腎病患者集中答疑

專家小傳 　　趙明輝，北京大學(xué)第一醫(yī)院腎內(nèi)科主任，ISN東北亞委員會主席，中華醫(yī)學(xué)會內(nèi)科分會和腎臟病學(xué)分會副主任委員

專家小傳 　　陳旻，北京大學(xué)第一醫(yī)院腎內(nèi)科教授、主任醫(yī)師，國家杰出青年基金獲得者

專家小傳 　　劉莉，北京大學(xué)第一醫(yī)院腎內(nèi)科副主任醫(yī)師

　　●腎損害如何確定

　　北京讀者黃女士問：我今年67歲，患糖尿病、高血壓20年了，血糖和血壓控制都不錯。去年11月檢查微量白蛋白、尿免疫球蛋白、尿α1-微球蛋白分別為4.56毫克/升、1.45毫克/升和0.29毫克/升；今年8月復(fù)查三項指標(biāo)為3.29、1.89和0.66。今年1月測24小時蛋白尿為27毫克/24小時。請問我是否屬于腎臟初步受損階段？如何確定損傷程度？ 

　　解答：您同時患有糖尿病和高血壓，屬于慢性腎臟病的高危人群。對于腎臟功能的完整評判，除了尿微量白蛋白，還需要更多參數(shù)，如血肌酐、尿素氮、尿微量白蛋白/尿肌酐比值、尿沉渣顯微鏡檢查結(jié)果、腎臟影像學(xué)檢查結(jié)果、血和尿滲透壓的測定、尿酸化功能的檢查等等。 

　　目前國際公認、指南推薦的慢性腎臟病的定義是，各種原因引起的慢性腎臟結(jié)構(gòu)和功能障礙（腎臟損害病史大于3個月），包括腎小球濾過率正常和不正常的病理損傷、血液或尿液成分異常，及影像學(xué)檢查異常，或不明原因腎小球濾過率下降（<60毫升/分鐘·1.73米²）超過3個月，即為慢性腎臟病。簡言之，最重要的指標(biāo)是尿常規(guī)、血肌酐（須參考性別和年齡，以估算腎小球濾過率）和腎臟超聲的結(jié)果。

　　●尿液有沫是腎臟病嗎

　　廣東讀者李先生問：我今年45歲，最近幾個月時常感到容易疲勞，腰酸痛。小便后總有一些泡沫，請問我需要做哪些檢查來判斷是否有腎臟病？ 

　　解答：建議您首先到醫(yī)院完善血肌酐、尿常規(guī)及尿沉渣顯微鏡檢查，初步了解有無血肌酐升高、蛋白尿、血尿等異常情況。如確實有異常，則需要到腎臟內(nèi)科門診就診，大夫除了采集病史、進行相應(yīng)的體格檢查，一般還需要進一步檢查尿白蛋白/尿肌酐比值、尿紅細胞相差顯微鏡檢查、腎臟超聲等來判斷您是否有腎臟病。

　　●血肌酐略微升高要治嗎

　　北京讀者高先生問：我今年51歲，兩個月前查腎功能，血肌酐為136微摩爾/升。我看正常值范圍是44～133，請問我的情況屬于正常嗎？是否需要治療？ 

　　解答：根據(jù)您描述的情況，兩個月前的血肌酐已經(jīng)超過檢測醫(yī)院的正常上限，這不是正常現(xiàn)象。至于是否需要治療，如何治療，首先要回顧既往的血肌酐數(shù)值，評估血肌酐升高的速度。要注意的是，前后幾次的檢查務(wù)必是在同一家醫(yī)院，其結(jié)果才具有可比性。其次，需要完善腎臟超聲來評估腎臟的大小、結(jié)構(gòu)和實質(zhì)厚度。同時還要進行腎臟疾病相關(guān)的其他檢查，如尿常規(guī)、尿白蛋白/尿肌酐比值、血/尿滲透壓等。建議您到腎臟專科門診進行評估，并接受生活指導(dǎo)，以制定合理的治療方案。

　　●怎么降低血肌酐

　　山西讀者鄧先生問：我今年70歲，平時血壓130/60毫米汞柱，心率過緩（每分鐘小于50下）。三年前查出尿蛋白超標(biāo)，血肌酐200微摩爾/升，吃過一段時間中藥。但肌酐始終不達標(biāo)，請問該如何降低？ 

　　解答：血肌酐升高分為急性和慢性兩種情況，如果是急性升高，找到升高的原因，比如血壓的突然失控、使用了腎損害藥物、突發(fā)腎動脈栓塞等，是有希望通過對因治療而幫助腎功能恢復(fù)的。但是，如果肌酐是慢性升高，也就是說，腎臟損害是慢性損害過程，則沒有特別有效的辦法來治愈，也就無法使肌酐恢復(fù)到正常水平了。因此，在治療前，通過對肌酐的上升情況進行總結(jié)，加上參考腎臟超聲、指甲肌酐等數(shù)值，綜合判斷肌酐升高屬于急性還是慢性，來指導(dǎo)治療。 

　　如果確定是慢性升高，雖然沒有辦法將其降至正常范圍，但是我們可以在腎內(nèi)科大夫的指導(dǎo)下，通過營養(yǎng)師制定合理的飲食食譜，延緩腎臟病的進展。

　　●治腎衰竭為啥血壓高

　　天津讀者王女士問：我今年78歲。常年血壓偏低，1996年出現(xiàn)過一次心梗。去年體檢發(fā)現(xiàn)腎病Ⅲ期，今年4月因腎功能衰竭住院，做了結(jié)腸透析，尿蛋白兩個“+”，血肌酐149微摩爾/升。住院期間血壓波動較大，最高達到200毫米汞柱，吃降壓藥效果不明顯。請問治療腎衰竭是否對血壓波動有影響？ 

　　解答：根據(jù)您描述的情況，血壓的升高可能與腎臟功能的減退有一定關(guān)系。但也不能忽視其他原因?qū)е碌难獕荷�高，如腎動脈狹窄等因素。其中，腎動脈狹窄容易與冠狀動脈狹窄并存，應(yīng)進行腎動脈彩超做初步判斷。如果確實存在狹窄，則需要到介入血管外科就診，咨詢治療方案。 

　　如果排除了腎動脈狹窄的原因，多考慮與腎臟病有關(guān)。鑒于您的血壓情況，往往需要兩種或兩種以上的降壓藥聯(lián)合應(yīng)用，才能實現(xiàn)血壓的理想控制。腎衰竭的治療主要是針對水電解質(zhì)紊亂的調(diào)理以及腎臟病并發(fā)癥的治療，如腎性貧血、腎性骨病等，治療得當(dāng)應(yīng)該會輔助血壓的控制，而不是加大血壓的波動。

　　●為何尿毒癥突如其來

　　浙江讀者馮先生問：我今年43歲，兩年前一次常規(guī)體檢發(fā)現(xiàn)尿蛋白兩個“+”，由于身體沒有任何不適，也就沒當(dāng)回事。不久前突然出現(xiàn)消化道出血，醫(yī)院確診是尿毒癥。為什么會突然發(fā)展到這個地步？還有什么治療辦法？ 

　　解答：發(fā)現(xiàn)尿蛋白反映的是腎小球的濾過屏障受到了損傷，漏出的尿蛋白的多少并不能用來判斷腎臟功能。血肌酐是公認的評估腎臟功能的指標(biāo)。尿蛋白和血肌酐并非平行改變，有可能會出現(xiàn)尿蛋白很少甚至為零，而血肌酐已升高，如具有腎毒性的抗生素導(dǎo)致的腎損害；也有可能尿蛋白高而血肌酐正常，如腎小球微小病變。 

　　腎臟病是個“沉默的殺手”，患者可能沒有任何感覺，一發(fā)現(xiàn)就已進入尿毒癥階段。因此，定期檢查血肌酐、尿常規(guī)，對于早期發(fā)現(xiàn)腎臟損害至關(guān)重要。若確為尿毒癥階段，有三條路可以選擇，腹膜透析、血液透析和腎移植。

　　●慢性腎病能用免疫抑制劑嗎

　　廣東讀者陳先生問：我今年49歲，半年前確診慢性腎病。聽說慢性腎病不能用環(huán)磷酰胺等免疫抑制劑，請問這個說法是否屬實？正確的治療方法是什么？ 

　　解答：環(huán)磷酰胺等免疫抑制劑是治療腎臟病的常用手段，特別是常用于治療以腎病綜合征為表現(xiàn)的局灶節(jié)段性腎小球硬化癥、復(fù)發(fā)的微小病變、膜性腎病、膜增殖性腎小球腎炎、狼瘡性腎炎等。所以，慢性腎病是可以用這類藥物的。 

　　判斷慢性腎病的情況，最重要的是看近幾年來血肌酐是如何變化的。尿常規(guī)的檢查結(jié)果、24小時尿蛋白定量的結(jié)果、血清白蛋白水平及腎臟超聲的結(jié)果，以上這些指標(biāo)完備才有助于評估腎臟損害程度和腎功能分期。除此之外，進行相關(guān)病史采集、體格檢查等有助于判斷腎臟損害的原因。 

　　只有對病因和損害程度有了全面掌握，腎臟病科醫(yī)生才能決定是否需要這類免疫抑制劑治療，并制定合理的治療方案。

　　●慢性腎病做什么運動

　　安徽讀者周先生問：我今年53歲，高血壓12年了，血壓基本控制達標(biāo)。一年前查出腎病Ⅱ期。我平時比較注重鍛煉，請問得腎病后，在運動上需要注意什么？適合做什么運動？ 

　　解答：腎臟病患者進行適當(dāng)?shù)膽敉膺\動，不僅可以增強機體抵抗力，幫助機體合成更多的維生素D，防治骨質(zhì)疏松，保持愉悅的心情，而且在一定程度上有助于增加食量，對于營養(yǎng)不良、缺乏蛋白質(zhì)引起的低蛋白血癥和肌肉萎縮，都有一定的改善作用。 

　　腎病患者適合低強度的運動，如慢跑、快步走、騎自行車、游泳等有氧運動，結(jié)合啞鈴等阻抗運動，運動效果更好。運動時需要注意勞逸結(jié)合，不要過度疲勞。如果患者有大量蛋白尿，則需要適當(dāng)休息，活動量不宜過大，有助于蛋白尿的控制。對于平時從來不運動的人，鍛煉強度最好是逐漸增加，把握好度。▲

　　（本專題與北京大學(xué)第一醫(yī)院腎臟內(nèi)科合作）