為慢性腎病患者集中答疑

專家小傳 　　趙明輝，北京大學第一醫院腎內科主任，ISN東北亞委員會主席，中華醫學會內科分會和腎臟病學分會副主任委員

專家小傳 　　陳旻，北京大學第一醫院腎內科教授、主任醫師，國家杰出青年基金獲得者

專家小傳 　　劉莉，北京大學第一醫院腎內科副主任醫師

　　●腎損害如何確定

　　北京讀者黃女士問：我今年67歲，患糖尿病、高血壓20年了，血糖和血壓控制都不錯。去年11月檢查微量白蛋白、尿免疫球蛋白、尿α1-微球蛋白分別為4.56毫克/升、1.45毫克/升和0.29毫克/升；今年8月復查三項指標為3.29、1.89和0.66。今年1月測24小時蛋白尿為27毫克/24小時。請問我是否屬于腎臟初步受損階段？如何確定損傷程度？ 

　　解答：您同時患有糖尿病和高血壓，屬于慢性腎臟病的高危人群。對于腎臟功能的完整評判，除了尿微量白蛋白，還需要更多參數，如血肌酐、尿素氮、尿微量白蛋白/尿肌酐比值、尿沉渣顯微鏡檢查結果、腎臟影像學檢查結果、血和尿滲透壓的測定、尿酸化功能的檢查等等。 

　　目前國際公認、指南推薦的慢性腎臟病的定義是，各種原因引起的慢性腎臟結構和功能障礙（腎臟損害病史大于3個月），包括腎小球濾過率正常和不正常的病理損傷、血液或尿液成分異常，及影像學檢查異常，或不明原因腎小球濾過率下降（<60毫升/分鐘·1.73米²）超過3個月，即為慢性腎臟病。簡言之，最重要的指標是尿常規、血肌酐（須參考性別和年齡，以估算腎小球濾過率）和腎臟超聲的結果。

　　●尿液有沫是腎臟病嗎

　　廣東讀者李先生問：我今年45歲，最近幾個月時常感到容易疲勞，腰酸痛。小便后總有一些泡沫，請問我需要做哪些檢查來判斷是否有腎臟病？ 

　　解答：建議您首先到醫院完善血肌酐、尿常規及尿沉渣顯微鏡檢查，初步了解有無血肌酐升高、蛋白尿、血尿等異常情況。如確實有異常，則需要到腎臟內科門診就診，大夫除了采集病史、進行相應的體格檢查，一般還需要進一步檢查尿白蛋白/尿肌酐比值、尿紅細胞相差顯微鏡檢查、腎臟超聲等來判斷您是否有腎臟病。

　　●血肌酐略微升高要治嗎

　　北京讀者高先生問：我今年51歲，兩個月前查腎功能，血肌酐為136微摩爾/升。我看正常值范圍是44～133，請問我的情況屬于正常嗎？是否需要治療？ 

　　解答：根據您描述的情況，兩個月前的血肌酐已經超過檢測醫院的正常上限，這不是正常現象。至于是否需要治療，如何治療，首先要回顧既往的血肌酐數值，評估血肌酐升高的速度。要注意的是，前后幾次的檢查務必是在同一家醫院，其結果才具有可比性。其次，需要完善腎臟超聲來評估腎臟的大小、結構和實質厚度。同時還要進行腎臟疾病相關的其他檢查，如尿常規、尿白蛋白/尿肌酐比值、血/尿滲透壓等。建議您到腎臟專科門診進行評估，并接受生活指導，以制定合理的治療方案。

　　●怎么降低血肌酐

　　山西讀者鄧先生問：我今年70歲，平時血壓130/60毫米汞柱，心率過緩（每分鐘小于50下）。三年前查出尿蛋白超標，血肌酐200微摩爾/升，吃過一段時間中藥。但肌酐始終不達標，請問該如何降低？ 

　　解答：血肌酐升高分為急性和慢性兩種情況，如果是急性升高，找到升高的原因，比如血壓的突然失控、使用了腎損害藥物、突發腎動脈栓塞等，是有希望通過對因治療而幫助腎功能恢復的。但是，如果肌酐是慢性升高，也就是說，腎臟損害是慢性損害過程，則沒有特別有效的辦法來治愈，也就無法使肌酐恢復到正常水平了。因此，在治療前，通過對肌酐的上升情況進行總結，加上參考腎臟超聲、指甲肌酐等數值，綜合判斷肌酐升高屬于急性還是慢性，來指導治療。 

　　如果確定是慢性升高，雖然沒有辦法將其降至正常范圍，但是我們可以在腎內科大夫的指導下，通過營養師制定合理的飲食食譜，延緩腎臟病的進展。

　　●治腎衰竭為啥血壓高

　　天津讀者王女士問：我今年78歲。常年血壓偏低，1996年出現過一次心梗。去年體檢發現腎病Ⅲ期，今年4月因腎功能衰竭住院，做了結腸透析，尿蛋白兩個“+”，血肌酐149微摩爾/升。住院期間血壓波動較大，最高達到200毫米汞柱，吃降壓藥效果不明顯。請問治療腎衰竭是否對血壓波動有影響？ 

　　解答：根據您描述的情況，血壓的升高可能與腎臟功能的減退有一定關系。但也不能忽視其他原因導致的血壓升高，如腎動脈狹窄等因素。其中，腎動脈狹窄容易與冠狀動脈狹窄并存，應進行腎動脈彩超做初步判斷。如果確實存在狹窄，則需要到介入血管外科就診，咨詢治療方案。 

　　如果排除了腎動脈狹窄的原因，多考慮與腎臟病有關。鑒于您的血壓情況，往往需要兩種或兩種以上的降壓藥聯合應用，才能實現血壓的理想控制。腎衰竭的治療主要是針對水電解質紊亂的調理以及腎臟病并發癥的治療，如腎性貧血、腎性骨病等，治療得當應該會輔助血壓的控制，而不是加大血壓的波動。

　　●為何尿毒癥突如其來

　　浙江讀者馮先生問：我今年43歲，兩年前一次常規體檢發現尿蛋白兩個“+”，由于身體沒有任何不適，也就沒當回事。不久前突然出現消化道出血，醫院確診是尿毒癥。為什么會突然發展到這個地步？還有什么治療辦法？ 

　　解答：發現尿蛋白反映的是腎小球的濾過屏障受到了損傷，漏出的尿蛋白的多少并不能用來判斷腎臟功能。血肌酐是公認的評估腎臟功能的指標。尿蛋白和血肌酐并非平行改變，有可能會出現尿蛋白很少甚至為零，而血肌酐已升高，如具有腎毒性的抗生素導致的腎損害；也有可能尿蛋白高而血肌酐正常，如腎小球微小病變。 

　　腎臟病是個“沉默的殺手”，患者可能沒有任何感覺，一發現就已進入尿毒癥階段。因此，定期檢查血肌酐、尿常規，對于早期發現腎臟損害至關重要。若確為尿毒癥階段，有三條路可以選擇，腹膜透析、血液透析和腎移植。

　　●慢性腎病能用免疫抑制劑嗎

　　廣東讀者陳先生問：我今年49歲，半年前確診慢性腎病。聽說慢性腎病不能用環磷酰胺等免疫抑制劑，請問這個說法是否屬實？正確的治療方法是什么？ 

　　解答：環磷酰胺等免疫抑制劑是治療腎臟病的常用手段，特別是常用于治療以腎病綜合征為表現的局灶節段性腎小球硬化癥、復發的微小病變、膜性腎病、膜增殖性腎小球腎炎、狼瘡性腎炎等。所以，慢性腎病是可以用這類藥物的。 

　　判斷慢性腎病的情況，最重要的是看近幾年來血肌酐是如何變化的。尿常規的檢查結果、24小時尿蛋白定量的結果、血清白蛋白水平及腎臟超聲的結果，以上這些指標完備才有助于評估腎臟損害程度和腎功能分期。除此之外，進行相關病史采集、體格檢查等有助于判斷腎臟損害的原因。 

　　只有對病因和損害程度有了全面掌握，腎臟病科醫生才能決定是否需要這類免疫抑制劑治療，并制定合理的治療方案。

　　●慢性腎病做什么運動

　　安徽讀者周先生問：我今年53歲，高血壓12年了，血壓基本控制達標。一年前查出腎病Ⅱ期。我平時比較注重鍛煉，請問得腎病后，在運動上需要注意什么？適合做什么運動？ 

　　解答：腎臟病患者進行適當的戶外運動，不僅可以增強機體抵抗力，幫助機體合成更多的維生素D，防治骨質疏松，保持愉悅的心情，而且在一定程度上有助于增加食量，對于營養不良、缺乏蛋白質引起的低蛋白血癥和肌肉萎縮，都有一定的改善作用。 

　　腎病患者適合低強度的運動，如慢跑、快步走、騎自行車、游泳等有氧運動，結合啞鈴等阻抗運動，運動效果更好。運動時需要注意勞逸結合，不要過度疲勞。如果患者有大量蛋白尿，則需要適當休息，活動量不宜過大，有助于蛋白尿的控制。對于平時從來不運動的人，鍛煉強度最好是逐漸增加，把握好度。▲

　　（本專題與北京大學第一醫院腎臟內科合作）