青海率先實(shí)現(xiàn)大病醫(yī)保全覆蓋 讓百姓“治得起重病、進(jìn)得了醫(yī)院”

大病是每個(gè)家庭都非常關(guān)心的問題，治療費(fèi)用昂貴，治愈時(shí)間較長，甚至威脅患者的生命，給生活帶來了負(fù)擔(dān)，大病保險(xiǎn)的推出給患者帶來了希望。青海省作為在全國范圍內(nèi)率先實(shí)施覆蓋城鄉(xiāng)全體居民和城鎮(zhèn)職工的大病保險(xiǎn)制度，在實(shí)施方面有哪些亮點(diǎn)、老百姓獲得哪些實(shí)實(shí)在在的好處呢？近日，新華網(wǎng)跟隨國家衛(wèi)生委一起走進(jìn)青海省，對(duì)大病保險(xiǎn)的實(shí)施情況進(jìn)行了實(shí)地探訪。

探索商保機(jī)構(gòu)經(jīng)辦 面向社會(huì)公開招標(biāo)

“大病保險(xiǎn)是大病患者住院所花費(fèi)的費(fèi)用，在基本醫(yī)療保障的基礎(chǔ)上，對(duì)高額醫(yī)療費(fèi)用給予進(jìn)一步報(bào)銷，不以疾病病種區(qū)分。”青海省人社廳醫(yī)保處處長郭廣霞表示，制度啟動(dòng)至今，已為16.7萬名患者支付大病醫(yī)療保險(xiǎn)待遇6.92億元。有效緩解了大病患者的醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)和因病致貧、因病返貧現(xiàn)象的發(fā)生。

據(jù)了解，青海省從2012年12月起，實(shí)施覆蓋全省城鎮(zhèn)職工和城鄉(xiāng)居民的大病保險(xiǎn)制度，無病種限制，籌資標(biāo)準(zhǔn)人均50元，所需資金從城鎮(zhèn)職工醫(yī)保和城鄉(xiāng)居民醫(yī)保統(tǒng)籌基金或結(jié)余基金中支出，不額外增加群眾經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。郭廣霞表示，通過探索商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)經(jīng)辦大病醫(yī)療保險(xiǎn)，以面向社會(huì)公開招標(biāo)方式，引入了中國人壽保險(xiǎn)股份有限公司青海省分公司、中國人民財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)股份有限公司承擔(dān)8個(gè)市州的大病保險(xiǎn)業(yè)務(wù)，簽訂了三年服務(wù)協(xié)議和年度保險(xiǎn)合同，合同期間經(jīng)辦服務(wù)費(fèi)用通過政府購買的方式全部納入省級(jí)財(cái)政預(yù)算，統(tǒng)籌安排。強(qiáng)化日常抽查、季度核查、年度檢查考評(píng)工作，加大對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)各類違規(guī)行為懲處力度，確保大病醫(yī)療保險(xiǎn)制度的平穩(wěn)運(yùn)行。2016-2018年新一輪經(jīng)辦服務(wù)合同已于年初簽訂。

城鄉(xiāng)居民合規(guī)費(fèi)用中自費(fèi)部分超過5000元以上即可進(jìn)入大病保險(xiǎn)

職工和城鄉(xiāng)居民的大病保險(xiǎn)待遇是不同的，不同等級(jí)的醫(yī)院報(bào)銷比例也是不同的。西寧市社會(huì)保險(xiǎn)事業(yè)管理局副局長楊小青表示，隨著新農(nóng)合管理職能的移交，根據(jù)省人社廳文件，將城鎮(zhèn)職工醫(yī)保、城鎮(zhèn)居民醫(yī)保、新農(nóng)合藥品目錄進(jìn)行了整合，職工醫(yī)保和城鄉(xiāng)居民醫(yī)保使用統(tǒng)一的醫(yī)保藥品目錄。

具體醫(yī)療保險(xiǎn)待遇如下：

職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的住院待遇：

大病保險(xiǎn)是按照省文件規(guī)定，參保交費(fèi)人員年度內(nèi)住院醫(yī)療費(fèi)用按現(xiàn)行基本醫(yī)保政策報(bào)銷后，個(gè)人住院費(fèi)用中自費(fèi)部分累計(jì)超過7000元以上部分，按照85%的報(bào)銷比例進(jìn)行二次報(bào)銷，由社保部門負(fù)責(zé)經(jīng)辦。

城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的住院待遇：

大病保險(xiǎn)是按照省文件規(guī)定，參保交費(fèi)人員年度內(nèi)住院醫(yī)療費(fèi)用按現(xiàn)行基本醫(yī)保政策報(bào)銷后，單次住院費(fèi)用個(gè)人自付部分超過5000元以上的部分，按照80%的報(bào)銷比例進(jìn)行二次報(bào)銷，有中國人壽保險(xiǎn)公司青海分公司負(fù)責(zé)經(jīng)辦。

青海省城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)支付結(jié)報(bào)計(jì)算方式：大病保險(xiǎn)結(jié)報(bào)金額=（總醫(yī)療費(fèi)用-基本醫(yī)保已結(jié)報(bào)費(fèi)用-不合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用-基本醫(yī)保起付線-5000元）×80%，其中不合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用由青海省人社廳、省衛(wèi)計(jì)委另行制定。

“為了進(jìn)一步消除醫(yī)保城鄉(xiāng)差距、打破二元結(jié)構(gòu)，使城鄉(xiāng)居民享受公平的醫(yī)療保障待遇，2013年青海省將城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農(nóng)合并軌，實(shí)施統(tǒng)一的城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度，實(shí)現(xiàn)了城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的“六統(tǒng)一”，即：一是統(tǒng)一籌資標(biāo)準(zhǔn)；二是統(tǒng)一政策待遇；三是統(tǒng)一醫(yī)保目錄；四是統(tǒng)一實(shí)施市（州）級(jí)統(tǒng)籌；五是統(tǒng)一實(shí)行就醫(yī)一卡通；六是實(shí)現(xiàn)了管理部門統(tǒng)一。實(shí)現(xiàn)了基本醫(yī)保、大病醫(yī)療保險(xiǎn)、醫(yī)療救助、疾病應(yīng)急救助幾項(xiàng)制度的無縫銜接，構(gòu)建了一張醫(yī)療保險(xiǎn)安全網(wǎng)。消除了城鄉(xiāng)制度差異，實(shí)現(xiàn)了普惠公平。同時(shí)，實(shí)現(xiàn)了一站式服務(wù)，達(dá)到了簡化手續(xù)、縮短時(shí)限、提高效率、方便群眾的目的。經(jīng)過三年實(shí)踐，體制運(yùn)行順暢，監(jiān)督制約有效，管理服務(wù)更加規(guī)范。”郭廣霞說。

大病保險(xiǎn)讓百姓“治得起重病、進(jìn)得了醫(yī)院”

中國人壽青海省分公司副總經(jīng)理何相軍表示，大病保險(xiǎn)開展以來，大病患者住院費(fèi)用報(bào)銷比例達(dá)70%以上，低保群眾大病患者住院費(fèi)用報(bào)銷比例達(dá)90%，個(gè)人自付比例較開展大病業(yè)務(wù)開展前下降16%，得到群眾好評(píng)。“患者馬先生，是西寧市湟中縣漢東鄉(xiāng)參合農(nóng)民，隱患嚴(yán)重膿毒癥于2013年7月在青海大學(xué)附屬醫(yī)院住院治療，同年8月出院，產(chǎn)生總醫(yī)療費(fèi)用563376.57元，其中基本醫(yī)保報(bào)銷10萬元，大病醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷315326.36元，合計(jì)報(bào)銷比例達(dá)73.72%”何相軍舉例說。

家住青海省西寧市城西區(qū)西關(guān)大街的李某，今年55歲，屬城鎮(zhèn)醫(yī)保，自2016年2月5日因重癥肺炎入住西寧市第二人民醫(yī)院，2月29日出院，住院25天，總共花費(fèi)約32萬元，基本醫(yī)保報(bào)銷10萬元后進(jìn)入大病保險(xiǎn)進(jìn)行二次報(bào)銷，約15萬元，總共報(bào)銷約25萬元。患者妹妹說：“我哥哥是位打工族，家庭負(fù)擔(dān)重，感謝政府出臺(tái)的政策，給家庭減輕了負(fù)擔(dān)。”

“自2012年12月1日起，在全省所有地區(qū)全面推開大病醫(yī)療保險(xiǎn)工作，西寧市第二人民醫(yī)院委托由中國人壽和中國財(cái)險(xiǎn)大病商業(yè)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)代為‘一站式’方式結(jié)算”。西寧市第二人民醫(yī)院院長祁永青表示，醫(yī)院是“先住院后結(jié)算”，深入開展醫(yī)療費(fèi)用“床旁結(jié)算”、雙向轉(zhuǎn)診“綠色通道”，患者出院時(shí)，結(jié)算自付部分即可出院，超出額度需要大病保險(xiǎn)二次報(bào)銷的，商業(yè)保險(xiǎn)會(huì)有專人駐地醫(yī)院，患者可在醫(yī)院一塊結(jié)算，用時(shí)較短。

據(jù)了解，西寧市第二人民醫(yī)院2015年度進(jìn)入大病商業(yè)保險(xiǎn)的累計(jì)人數(shù)為914人次，累計(jì)享受大病保險(xiǎn)金額為355.87萬元。

建醫(yī)療保險(xiǎn)智能監(jiān)控綜合管理系統(tǒng) 控制不合理醫(yī)療費(fèi)用增長

據(jù)了解，為強(qiáng)化醫(yī)保服務(wù)信息技術(shù)監(jiān)控手段，2015年8月西寧市社會(huì)保障局建立了西寧市醫(yī)療保險(xiǎn)智能監(jiān)控綜合管理系統(tǒng)，通過信息化技術(shù)手段，嚴(yán)控不合理醫(yī)療費(fèi)的過快增長。楊小青表示，為有效應(yīng)對(duì)醫(yī)保管理的新挑戰(zhàn)，通過此系統(tǒng)進(jìn)行大數(shù)據(jù)分析，依托臨床醫(yī)學(xué)知識(shí)庫，依據(jù)醫(yī)保服務(wù)協(xié)議的規(guī)定，通過初審、復(fù)審、稽核等流程，排查、確認(rèn)各類違規(guī)信息。

“通過半年來的運(yùn)行，基本實(shí)現(xiàn)就診數(shù)據(jù)信息審核監(jiān)控全覆蓋，工作效益明顯提高，醫(yī)保監(jiān)控能力和水平明顯提高以及促進(jìn)醫(yī)療服務(wù)行為更加規(guī)范。西寧市醫(yī)保實(shí)地核查定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)160次，責(zé)令整改30家、誡勉談話13家醫(yī)療機(jī)構(gòu)，扣罰追回違規(guī)費(fèi)用200余萬元，取消或暫停醫(yī)保醫(yī)師處方權(quán)13名，今后將持續(xù)優(yōu)化還能輔助審核系統(tǒng)，進(jìn)一步規(guī)范醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)，完善實(shí)施在線監(jiān)控，是醫(yī)保經(jīng)辦管理更加規(guī)范化、標(biāo)準(zhǔn)化、信息化。”楊小青說。

青海省西寧市衛(wèi)生計(jì)生委黨委副主任郭偉表示，要做到醫(yī)療、醫(yī)保、醫(yī)藥“三醫(yī)聯(lián)動(dòng)”，沒有醫(yī)保的支持，分級(jí)診療是做不起來的，大病保險(xiǎn)是一項(xiàng)好的制度，青海省走在全國的前面，百姓反映也比較好。（孫慧）