中國“核戰(zhàn)”能否實現(xiàn)“三零”

到2025年，要使全球結(jié)核病的發(fā)病率呈每年10%的速率下降。到2035年，全球要終止結(jié)核病的流行，實現(xiàn)零發(fā)病，零死亡，零負擔的宏偉愿景。第四十七屆世界肺部健康大會日前在英國利物浦召開，專家們圍繞2035年全球終止結(jié)核病流行的目標展開討論。

被稱為癆病的肺結(jié)核，曾使幾代中國人飽受痛苦，談癆而色變。如今結(jié)核病依然肆虐，我國被世衛(wèi)組織確定為全球30個結(jié)核病高負擔國家之一，中國、巴基斯坦等6個國家，集中了全球60%的新發(fā)結(jié)核病病例。正在推進健康中國建設(shè)，能否打贏肺結(jié)核這場新的“核戰(zhàn)”，實現(xiàn)“三零”？

結(jié)核病：一個家底還不清楚的疾病

在第四十七屆世界肺部健康大會上，世衛(wèi)組織發(fā)布報告，2015年全球共有1040萬例新發(fā)結(jié)核病例，其中120萬新發(fā)病例為合并艾滋病病毒感染者，而中國、巴基斯坦、印度、印度尼西亞、尼日利亞、南非這6個國家，集中了全球60%的新發(fā)結(jié)核病病例。2015年全球有約48萬新發(fā)耐多藥結(jié)核病或耐利福平（一線抗結(jié)核病藥物）結(jié)核病病例，其中中國、印度、俄羅斯三個國家病例數(shù)占45%，但這些國家的許多耐藥結(jié)核病病人沒有獲得治療。

盡管世界衛(wèi)生組織一直在發(fā)布肺結(jié)核的統(tǒng)計報告，但肺結(jié)核家底還是在低估。印尼評估調(diào)查，沒發(fā)現(xiàn)的肺結(jié)核患者占一半，成為全球第二大結(jié)核病國。今年印度結(jié)核病統(tǒng)計，只是統(tǒng)計在公立醫(yī)院登記接受治療的患者。而另一部分自行去私立診所治療的患者約為100萬，占患者總數(shù)的三分之一。

2014年全球約有17億人口為潛伏性結(jié)核菌感染者，占全球總?cè)丝诘?3.0%。從全球的結(jié)核病防治來說，這是一感染人數(shù)最多，死亡人數(shù)最多，卻被被忽視的疾病。這是第四十七屆全球肺部健康大會期間發(fā)布的一項最新研究表明。

與世衛(wèi)組織確定其他結(jié)核病高負擔國家相比，我國結(jié)核病家底最清楚。從1979年到2010年，我國先后開展了5次全國性流行病學(xué)調(diào)查，并采取相應(yīng)的防控措施，結(jié)核病的患病率下降65%，疾病蔓延的勢頭實現(xiàn)了比較好地控制。

令人不安的是，我國結(jié)核病防控工作難持續(xù)，感染率難下降。主要表現(xiàn)在兩個方面：一是疫情一直居高不下，普通結(jié)核病感染率居高不下。中國的疾病高負擔不僅表現(xiàn)在每年有93萬人罹患結(jié)核病，其中5萬人是耐多藥結(jié)核病病例。二是缺乏有效地防控手段，缺乏保護性疫苗。結(jié)核病患者的常規(guī)療程是6個月。研發(fā)療程更短，耐藥更低，更為有效的新藥至關(guān)重要。結(jié)核病領(lǐng)域缺乏新藥，疫苗開發(fā)更緩慢。直至今日，全世界也沒有發(fā)現(xiàn)一種有效預(yù)防結(jié)核病的疫苗。現(xiàn)有的卡介苗雖然能夠?qū)τ趦和�起一定的保護作用，但卻無法保護成人。

因病返貧：中國結(jié)核病防治的難題

結(jié)核病患者接受有效藥物治療，連續(xù)服藥1個月，體內(nèi)結(jié)核菌呈指數(shù)級下降，就不會傳染給其他人，堅持6個月的治療，病人就會康復(fù)。對結(jié)核病患者，我國實行一線用藥免費服用的政策，但為何還會出現(xiàn)患者因病治貧？

傳統(tǒng)結(jié)核病防治策略，基于疾病預(yù)防控制系統(tǒng)，每個患者人均補助費用在500元左右。免費政策大致集中在痰涂片檢查、胸片檢查、抗結(jié)核藥物、注射器、注射用水這幾類項目，但復(fù)查時一些必要的檢查項目則不在免費之列。國家提供免費政策，遠遠不能滿足結(jié)核病治療所需。結(jié)核病患者治療未能納入醫(yī)保門診報銷的范圍。對于耐藥結(jié)核每年治療費用為5－6萬，所需藥物并未全部納入醫(yī)保報銷，很多由患者自費承擔。

我國結(jié)核病防治過去由垂直的疾控體系承擔，盡管在特定時期中發(fā)揮過重要作用，但它很難適應(yīng)現(xiàn)在結(jié)核病防治工作。疾控體系不能提供醫(yī)療服務(wù)，更不能提供必要的醫(yī)療隨訪檢查服務(wù)。患者服用藥物6個月，期間要做多次血常規(guī)、腎功能、肝功能、聽力等檢查，這些服務(wù)都不在免費服務(wù)的范圍內(nèi)。醫(yī)療服務(wù)與疾病防控兩套不同的體系，讓結(jié)核病的防控體制不順。疾病體系采購的藥物，在醫(yī)院系統(tǒng)服用也存在體制性障礙和醫(yī)療風險。由于體制原因，患者需要自費承擔部分醫(yī)藥費用，加重了疾病負擔。

世界衛(wèi)生組織最新評估，中國許多結(jié)核病患者及其家庭，不得不承受災(zāi)難性的醫(yī)療支出。患者自付比例在30%－44%之間。據(jù)官方資料，2013年在局部地區(qū)，分別有50%的普通結(jié)核病患者和80%的耐藥結(jié)核病患者發(fā)生災(zāi)難性醫(yī)療支出。所謂的災(zāi)難性醫(yī)療支出，即患者自付的醫(yī)療費用等，占了整個家庭年收入的10%以上。

蓋茨基金會結(jié)核病項目官員桓世彤提供了一組數(shù)據(jù)：80%結(jié)核病患者家庭低于當?shù)仄骄�收入�?0%的患者家庭出現(xiàn)災(zāi)難性支出；耐多藥患者家庭接近100%會出現(xiàn)災(zāi)難性支出。他分析，目前我國的結(jié)核病防治，用于治療結(jié)核病費用有相當一部分游離于服務(wù)體系之外，轉(zhuǎn)嫁于患者身上，患者自費比重太高，加重了疾病負擔，貧困患者因此出現(xiàn)災(zāi)難性支出，導(dǎo)致因病返貧。

免費治療：將結(jié)核病納入門診報銷特病

到2035年，中國能否和全球一起實現(xiàn)結(jié)核病防治“三零”的愿景，并確保沒有一個家庭因為結(jié)核病造成災(zāi)難性醫(yī)療支出？

中國疾控中心結(jié)核病預(yù)防控制中心主任王黎霞表示，目前結(jié)核病患者之所以經(jīng)濟負擔較重，主要是因為政府的“免費政策給的還不夠”。應(yīng)對結(jié)核病“因病致貧”的問題，需要中央、地方政府增加對患者醫(yī)療費用的報銷、補貼，減輕患者負擔。提高醫(yī)保報銷比例，是減輕患者經(jīng)濟負擔的首選辦法之一。

桓世彤特意為記者打印了一份日本防治結(jié)核病的圖表。從圖表中發(fā)現(xiàn)，1955年，日本每10萬人口中結(jié)核病的發(fā)病人數(shù)約700人，但在1965年至1978年間，日本實現(xiàn)結(jié)核病發(fā)病率每年10%的下降速率，如今已是全球成功遏制結(jié)核的典范。原因在于實行結(jié)核病治療全免費，法律規(guī)定所有結(jié)核病患者在傳染期必須住院治療，不僅治療費用全免，政府還提供額外的資金補貼。70%的醫(yī)療費用由醫(yī)保承擔，15%費用由國家負擔，另外15%的費用由地方政府承擔。免費政策實行每10年，結(jié)核病醫(yī)療費用占比就下降一半。到2011年，這一比例下降到0.08%。

目前，我國70%地區(qū)已經(jīng)將結(jié)核病的防治從疾控體系轉(zhuǎn)移到醫(yī)院體系。桓世彤認為，我國結(jié)核病防控體系調(diào)整，衛(wèi)生政策應(yīng)做出相應(yīng)調(diào)整，不能刻舟求劍，否則的話，醫(yī)療負擔會轉(zhuǎn)移到病人身上，造成因病致貧，或者醫(yī)療服務(wù)的中斷。

桓世彤建議，像高血壓、糖尿病等慢性病一樣，我國應(yīng)將結(jié)核病納入門診報銷特病。門診報銷比例越低，就越起不到財政保護，患者就醫(yī)概率越低。防治結(jié)核病，我國要學(xué)習(xí)日本經(jīng)驗實行免費治療，治療費用的70%納入醫(yī)保報銷范圍，其他30%的費用由中央財政和地方財政來承擔，讓國家的經(jīng)費發(fā)揮出更大的作用，從制度上杜絕結(jié)核病患者因病返貧。

不少人擔心，中國慢性病井噴，再將結(jié)核病納入門診特病，醫(yī)保和財政能否負擔得起？

桓世彤分析。我國每年新發(fā)結(jié)核病感染者100萬，如果防控不力的話，特別是貧窮的結(jié)核病患者因為經(jīng)濟原因看不起病的話，結(jié)核病在國內(nèi)流行的勢頭得不到有效扼制，結(jié)核病將會成為我國嚴重的公共衛(wèi)生問題。治不起，再加上治療不規(guī)范，如果出現(xiàn)耐多藥結(jié)核病的流行，結(jié)核病將會由少數(shù)人看不起疾病的災(zāi)難性支出，演變?yōu)檎麄�國家負擔不起的災(zāi)難性支出。

鑒于目前全球結(jié)核病資金投入明顯不足的困境，一位世衛(wèi)組織全球結(jié)核病項目負責人提醒，如果不改變現(xiàn)在的資金投入水平，將來全球結(jié)核病防治的資金缺口將繼續(xù)擴大，全球恐難實現(xiàn)終結(jié)結(jié)核病的目標。

桓世彤分析，這筆錢該花也花得起。我國結(jié)核病人數(shù)目龐大，但具體到每個縣，平均不過300人，每人平均診療費用5000元左右，這不是一筆大數(shù)目，醫(yī)保和財政都負擔得起。

原衛(wèi)生部疾病控制專家委員會結(jié)核病防治分委會主任委員王擷秀認為，結(jié)核病防治是公共衛(wèi)生任務(wù)，政府應(yīng)通過購買服務(wù)的方式，解決定點醫(yī)療機構(gòu)承擔結(jié)核病防治工作所需的補償。在設(shè)施改造、設(shè)備更新、感染控制等方面，政府還需給予經(jīng)費支持保證結(jié)核病定點醫(yī)療機構(gòu)能為結(jié)核病人提供高質(zhì)量的服務(wù)。