200多人“分解住院”為騙保？

　　本來(lái)只住了一次院，醫(yī)院卻開(kāi)了兩次出入院手續(xù)——通過(guò)“分解住院”，本應(yīng)由醫(yī)院承擔(dān)的超額費(fèi)用就變?yōu)樾罗r(nóng)合基金報(bào)銷。近日，南寧市一鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院被舉報(bào)通過(guò)上述手段“套取”新農(nóng)合基金，當(dāng)?shù)匦l(wèi)生院承認(rèn)違規(guī)但表示“事出有因”，且新農(nóng)合經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審核發(fā)現(xiàn)問(wèn)題后也并未支付相關(guān)費(fèi)用，未造成新農(nóng)合基金損失。

　　有網(wǎng)友近日發(fā)帖稱，南寧市邕寧區(qū)蒲廟鎮(zhèn)衛(wèi)生院通過(guò)“分解住院”等方式套取新農(nóng)合資金。舉報(bào)人發(fā)給了記者蒲廟鎮(zhèn)衛(wèi)生院2015年11月和12月的“分解住院”詳表。

　　記者看到，11月的表里共有30多人70多次的住院記錄，涉及新農(nóng)合補(bǔ)助金額9萬(wàn)多元，12月的表里包括200多人400多次的住院記錄，涉及的新農(nóng)合補(bǔ)助資金達(dá)到44萬(wàn)多元。名單上每名患者都有兩次住院記錄，而且絕大多數(shù)人兩次住院記錄相隔在一兩天之內(nèi)；患者住院費(fèi)用從幾百元到幾千元不等。

　　舉報(bào)人表示，2015年廣西鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院出院病人人均醫(yī)藥費(fèi)用僅有1200多元，但上述兩張圖中很多患者住院費(fèi)用達(dá)到1800多元，質(zhì)疑衛(wèi)生院存在用高價(jià)藥、濫檢查、小病大治等問(wèn)題。“以12月的統(tǒng)計(jì)來(lái)看，200多人分解出的400多人次已占到當(dāng)月住院人次數(shù)的60％左右，明顯存在嚴(yán)重造假行為”，舉報(bào)人說(shuō)，當(dāng)?shù)卣�府部門對(duì)于平均每人次住院費(fèi)用有明確限額，蒲廟鎮(zhèn)衛(wèi)生院將一次住院分為兩次，目的就是分解高額收費(fèi)、“套取”新農(nóng)合資金。

　　記者根據(jù)舉報(bào)人提供的名單進(jìn)行了隨機(jī)調(diào)查，發(fā)現(xiàn)確實(shí)存在一次住院被分為兩次記錄、結(jié)算的情況。圖表顯示，去年12月，家住邕寧區(qū)蒲廟鎮(zhèn)龍崗村的楊先生在蒲廟鎮(zhèn)衛(wèi)生院住院兩次，兩次花費(fèi)分別為1208元和1963.3元，報(bào)銷比例為88％。楊先生提供給記者的病歷同樣記錄了兩段住院經(jīng)歷，并有兩張新農(nóng)合住院補(bǔ)償審批單。楊先生說(shuō)，去年12月他曾因頸椎病到蒲廟衛(wèi)生院住院一個(gè)多星期，其間并未出院，對(duì)于為何一次住院變成了兩次，楊先生表示并不知情。

　　另一位家住蒲廟鎮(zhèn)和合村的村民則這樣介紹她的兩段住院記錄：去年12月她因婦科病到蒲廟鎮(zhèn)衛(wèi)生院住院，住了幾天之后，醫(yī)生告訴她要給她再辦一次入院手續(xù)，“說(shuō)這樣可以多得補(bǔ)助”，最后她分兩次報(bào)銷了住院費(fèi)1000多元。

　　針對(duì)舉報(bào)，邕寧區(qū)衛(wèi)生和計(jì)劃生育局、蒲廟鎮(zhèn)衛(wèi)生院負(fù)責(zé)人均表示“分解住院”“分段報(bào)銷”情況的確存在，但是因慢性病患者增多等特殊情況引起，并不存在“惡意套取”新農(nóng)合資金的“主觀故意”，而且新農(nóng)合經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審核發(fā)現(xiàn)問(wèn)題后也并未支付相關(guān)費(fèi)用。

　　記者了解到，近年來(lái)，各地為控制醫(yī)保費(fèi)用開(kāi)支，對(duì)人均住院費(fèi)用、住院時(shí)間、年度費(fèi)用總額等均進(jìn)行了不同形式的限制，一些醫(yī)療機(jī)構(gòu)或患者出于自身利益考慮，采取“棄門診改住院”“掛床住院”“頻繁住院”甚至“虛造病歷”等手段“套取”新農(nóng)合基金。

　　中國(guó)人民大學(xué)中國(guó)社會(huì)保障研究中心副主任楊立雄表示，相比于醫(yī)療和管理水平較高、患者集中的城市醫(yī)院，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院醫(yī)療水平有限、接收病人相對(duì)較少，但小病大治、虛開(kāi)治療費(fèi)用、掛床住院等不規(guī)范問(wèn)題十分突出。

　　專家表示，目前基層新農(nóng)合經(jīng)辦機(jī)構(gòu)存在人手不足、專業(yè)性欠缺、信息化手段滯后等問(wèn)題，下一步應(yīng)對(duì)癥施策、加大投入，提升監(jiān)管能力與水平，并進(jìn)一步完善信息公示、社會(huì)誠(chéng)信等制度，加大處罰力度；與此同時(shí)，也應(yīng)根據(jù)基層醫(yī)療服務(wù)實(shí)際情況適當(dāng)提升縣鄉(xiāng)一級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的費(fèi)用限額，對(duì)于精神病、慢性病等特殊病種還應(yīng)出臺(tái)專門的報(bào)銷支付辦法。

　　廣西壯族自治區(qū)衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會(huì)相關(guān)部門負(fù)責(zé)人表示，下一步將不斷完善新農(nóng)合支付方式改革政策，適應(yīng)多元醫(yī)療衛(wèi)生需求，動(dòng)態(tài)調(diào)整支付標(biāo)準(zhǔn)，科學(xué)合理引導(dǎo)參合人員分級(jí)進(jìn)行診療，并繼續(xù)加大對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)監(jiān)管、嚴(yán)肅查處各種違規(guī)違紀(jì)行為。（新華社記者 向志強(qiáng)）