五問公立醫院改革：醫院為何拒收病人？【3】

試點總額預付，各地頻現高招

面對推諉病人等問題，上海華山醫院醫保辦主任王兵介紹說，作為院方“我們主要通過監管制約。”比如，華山醫院每個月都會開專題會，對這個月的“問題病歷”點名通報分析。醫院把控費壓力分散到了全年，而不是強調每個月都要結余。像華山醫院，每年3月和12月，就是會超支的，但是因為其他月份有結余，這兩個月的控費壓力就小很多。

一位不愿具名的院長告訴記者：總額預付最好是在總量控制的基礎上做。總量控制就是醫保部門要在后臺做監控，一旦醫院快花超了，醫保部門就要提醒醫院，讓醫院趕快控制。但醫院花的醫保費用還是要實報實銷。總額預付一旦超支，超出部分由醫保和醫院共同承擔，結余歸醫院，要是結余多的，醫保再給予獎勵，醫院控費的積極性就會調動起來。

將總額預付落實到醫療機構的層次，這是一種要求非常高、非常強、非常嚴的預付制度。中歐國際工商學院客座授蔡江南說，世界上確實有一些國家開始實行總額預付制，但還沒有落實到每一個具體的醫療機構的例子。像英國，是通過政府稅收來籌資的，政府預算還確定總額，但每一個系統內部的醫療機構并沒有實行總額預付。加拿大是在地區范圍內實行醫療費用的總額預付，美國的退伍軍人系統也是在整個系統內才實施的醫療費用總額預付。

對具體醫療機構實行總額預付需要具備很強的先決條件，不然，我們無法計算這個醫療機構可能具有的醫療風險和財務風險，從而計算預付總額便不具備合理的基礎。如果采取簡單的辦法，即根據歷史情況來計算總額，往往會出現很大誤差，使得預付的總額與實際需要之間發生很大背離。

從更長遠來看，由于臨床路徑的管理有助于規范診療行為，通過一套標準的診療程序，降低不合理費用，在標準的診療體系下所產生的費用會趨于一致，因而也為將來醫保支付機制改革中的住院按病種結算打下基礎。中國醫學科學院原院長助理袁鐘認為，單病種結算費用標準的制定，應結合衛生經濟學原則，在醫保基金支付能力范圍之內，選取在合理的費用區間浮動，這比較科學。與此同時，臨床路徑作為一種診療規范，也是為醫保單病種付費鋪路，最好是誰使用誰來制定。

黑龍江圖為大慶油田總醫院集團總經理劉湘彬

強化收費管理，讓患者不該花的錢絕對不花，是大慶油田總醫院集團的探索。大慶油田總醫院集團總經理劉湘彬告訴記者，通過推行“臨床路徑”，集團所屬醫院進一步規范了診療行為，降低了醫療成本，為醫院增加了效益。實施“臨床路徑”后，油田總醫院闌尾炎手術費用減少了 1920元，住院天數減少了4天。剖宮產手術費用減少了397元，腦出血患者平均住院費用減少了2538元。

該集團還核定了所屬不同級別、不同類型醫院藥品收入占總收入的比重，建立了醫院藥品用量動態監測和超常預警體系，遏制了開大處方等現象的發生，有效抑制了醫療費用的不合理增長。實行了藥品臨床使用“限、審、通”制度，對有促銷嫌疑的藥品果斷限停。各醫院每季度對開藥總金額排在前十位的醫生進行內部通報，連續兩次排名在前十位的醫生的處方權將被取消。實行醫療行為點評制度，由專家及時指出不合理檢查和用藥情況。

醫院拒收病人實屬無奈之舉，破解的方法需要醫保部門的聯動。一位不愿具名的醫院院長認為，醫保部門對于總額預付的管理過于粗放，總是搞一刀切。破解難題，要從精細化管理入手。比如說，分病種支付醫保費用，實行臨床路徑管理和付費包干制，結余部分歸醫院，不足部分醫院賠。這樣就能調動院長和醫生主動控制患者醫療費用的積極性，盡量縮短病人住院日，合理檢查和合理用藥等等，凸顯科學性。病人不用擔心看不上病，住不上院，醫院也不會拒收病人，同時還能把醫保資金用在刀刃上，這實為多贏之舉。