五問公立醫院改革：醫院為何拒收病人？【2】

醫保不給力，醫院有苦難言

長期以來，中國的醫院普遍采用按項目付費的支付方法。中國醫院協會副秘書長莊一強介紹，按項目付費，就是按照一定的項目價格標準和數量來付費，醫院檢查做得多，用藥多，收入也就越高。但這樣就出現了大處方、亂檢查、亂收費、任意擴大服務項目等過度醫療的情況。

圖為中國醫院協會副秘書長莊一強

這就像兒子跟爸爸要錢，不能說要多少給多少。為了遏制住“按項目付費”與“以藥養醫”這兩大“頑疾”，2012年，時任國家衛生部部長的陳竺提出，將總額預付以及按病種、按服務單元、按人頭等支付方式替代按項目付費。這種方法就是由醫保部門在對醫療機構進行評估后，向醫院預付定額的醫療費用，如果發生實際費用超支，超支部分就由醫院承擔。

總額預付的初衷是好的，控費效果很明顯，但執行起來卻有“硬傷”，總額標準難以合理確定，影響了醫療服務者的積極性，醫院為了不超額，就會出現推諉醫保患者的情況。

大醫院還陷入了一種尷尬境地。一方面，由于來醫院就診的患者太多，普通醫保患者占的比例相當大，報銷定額超支的幾率自然就大。結果是，越大的醫院，越被患者喜歡的醫生不能多勞多得，反而變成多勞多罰。同時，醫院有空余床位，醫生怕醫保超額，無奈之下也會選擇拒收病人。如此，在目前這種醫保付費制度下，醫�；�金將透支的風險轉嫁到了醫保定點醫療機構，而醫療機構則把風險轉嫁到科室和個人頭上。

記者調查發現，對于總額預付，幾位醫院醫保辦負責人紛紛質疑，其基礎數據是如何計算得出？“反正不是按照我們醫院實際發生的費用來算的，是醫保中心自己測算出來的�！睖y算的時間點是何時，是否真實反映各家醫院的實際運營情況，不透明、不公開，難以說服人。

圖為北京友誼醫院理事長劉建

公立醫院的效率跟民營醫院相比，效率和管理水平相對較低，這是一個現實情況。北京友誼醫院院長劉建坦言：“如何不出現拒看醫保病人的現象，這就要看醫院執行政策的水平，以及醫保部門制定政策時不能搞一刀切。”友誼醫院實行醫藥分開后，藥占比會上升，總額可能會突破。如果突破，因為看的病人多了，那突破有道理，每種支付方式，就應該發揮它的積極一面，同時把它帶來的弊病降到最小限度。