一問公立醫(yī)院改革：醫(yī)聯(lián)體能否走得通？【3】

體制改革是唯一出路

組建于2003年的大慶油田總醫(yī)院集團(tuán)，現(xiàn)擁有2個(gè)三級醫(yī)院、8個(gè)成員醫(yī)院和55個(gè)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，是一家相對成熟的具有龐大終端服務(wù)網(wǎng)絡(luò)的大型醫(yī)院集團(tuán)。

大慶油田總醫(yī)院總經(jīng)理劉湘彬說，即使如此，他們也遇到了許多不可預(yù)計(jì)的困難。

劉湘彬 黑龍江大慶油田總醫(yī)院集團(tuán)總經(jīng)理

“集團(tuán)想把所有醫(yī)療機(jī)構(gòu)合到一塊兒，成為一個(gè)單位，在內(nèi)部想實(shí)現(xiàn)分層次的醫(yī)療。但是，目前一二級醫(yī)院還是那樣的不景氣，不是說不努力，而是說有很多的政策在左右著我們。”劉湘彬舉了個(gè)例子：“患者在三級醫(yī)院看病，拿到醫(yī)生開的處方，就像圣旨一樣。回到社區(qū)，要求社區(qū)醫(yī)院照著處方開藥。但社區(qū)醫(yī)院呢？只能賣基本藥物，你變個(gè)樣子，患者就不干了。結(jié)果，我們本來已經(jīng)做得很好的社區(qū)，一下子又沒有人來看病了。”

此外，每年醫(yī)保的總額控制指標(biāo)是按上一年度的實(shí)際發(fā)生額測算的，組成聯(lián)盟后，下級醫(yī)院醫(yī)保總量極有可能超支。

據(jù)了解，未來兩三年，北京市將建立20個(gè)以區(qū)域醫(yī)療中心為主體的醫(yī)療聯(lián)合體。北京市衛(wèi)生局局長方來英曾表示，醫(yī)聯(lián)體的建設(shè)缺乏政策工具的支持，面臨醫(yī)保、編制、財(cái)政等多個(gè)環(huán)節(jié)的制約。

醫(yī)改研究專家鐘東波認(rèn)為，醫(yī)聯(lián)體能否進(jìn)一步發(fā)展，取決于其發(fā)展的主要障礙在多大范圍、多大程度、多快速度被克服或解決。

那么，誰會是解決障礙的最大推動力呢？

鐘東波認(rèn)為，基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)、患者、醫(yī)保部門不是積極主動推動醫(yī)聯(lián)體的第一行動集團(tuán)。就公立醫(yī)院而言，市場推動機(jī)制難以做到全面、普遍以及和政府目標(biāo)始終一致。醫(yī)保推進(jìn)機(jī)制近期看不到可能性。他認(rèn)為，近期唯一可能全面、普遍運(yùn)用的是行政推動機(jī)制。

不少院長表示，治理機(jī)制和運(yùn)行機(jī)制改革對于醫(yī)聯(lián)體發(fā)展十分重要。

牛峰海 山東濟(jì)寧醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院副院長

現(xiàn)有情況下，真正的優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源還是集中在大醫(yī)院。給社區(qū)醫(yī)院投入資金、設(shè)備、提高社區(qū)醫(yī)生的工資，并不能有效地提高其醫(yī)療水平。目前，不少醫(yī)聯(lián)體都是采取大醫(yī)生到社區(qū)的辦法。但這種辦法也面臨著很多阻力。牛峰海說，這些醫(yī)生為什么要去社區(qū)？需要有激勵(lì)機(jī)制。“我們醫(yī)院做了內(nèi)部規(guī)定，三年培訓(xùn)的住院醫(yī)生，必須到社區(qū)工作1年。這樣就把大醫(yī)院的技術(shù)帶到了社區(qū)。”他認(rèn)為，必須通過制度、待遇的調(diào)整，才能讓優(yōu)質(zhì)醫(yī)院真正下沉下去，這個(gè)過程還需要政府的大力支持。

有專家指出，衛(wèi)生行政部門有必要以政府職能轉(zhuǎn)變?yōu)槠鯔C(jī)，借助政策和法律手段來調(diào)節(jié)、引導(dǎo)、管理和規(guī)范醫(yī)院集團(tuán)化改革方向，形成醫(yī)院“產(chǎn)權(quán)分明、權(quán)責(zé)明確、政企（事）分開、管理科學(xué)”的高效管理體制。

楊星林指出，現(xiàn)階段的醫(yī)聯(lián)體其實(shí)是犧牲了一部分大醫(yī)院的利益的。“比如我們不收管理費(fèi)，還向二級醫(yī)院輸出管理和技術(shù)，對方才有積極性。”期待將來能有配套政策，調(diào)動醫(yī)務(wù)人員積極性，才能有助于醫(yī)聯(lián)體的持續(xù)發(fā)展。

中國社科院經(jīng)濟(jì)所公共政策研究中心主任朱恒鵬研究員則認(rèn)為，醫(yī)聯(lián)體要有效發(fā)揮作用，必須突破一些體制上的約束，使醫(yī)院管理層獲得人事和經(jīng)營自主權(quán)。