重疾險“二次限定”條款是什么？投保時說“確診即賠”，確診后卻遭拒賠？免責條款“藏”在冗長合同里，手機投保時沒注意怎么辦？日前，北京市西城區(qū)人民法院召開新聞通報會，發(fā)布《涉重疾險糾紛審判白皮書（2021-2024）》，介紹該院審理涉重疾險糾紛案件的總體情況。

案例一：

未做活檢遭保險拒賠

重疾“額外條件”被判無效

【案情簡介】

汪某為其4歲女兒賈某在保險公司投保了重大疾病保險，保險金額為10萬元。保險條款約定，重大疾病包括“嚴重肝豆狀核變性”，但須同時滿足四項條件，其中包括“角膜色素環(huán)（K-F環(huán)）”及“經(jīng)皮做肝臟活檢未定量分析肝臟銅含量”。

之后，賈某被確診為肝豆狀核變性，并向保險公司申請理賠，但遭到拒賠。保險公司認為，賈某未出現(xiàn)角膜色素環(huán)（K-F環(huán)），亦未進行肝臟活檢，未達到合同約定的重大疾病標準。

賈某提交的病歷資料顯示，其K-F環(huán)檢測結(jié)果為陰性，但相關(guān)醫(yī)學資料表明：K-F環(huán)并非衡量肝豆狀核變性病情嚴重程度的必要指標；患兒未進行肝臟活檢，系因該檢查為有創(chuàng)操作，如非必需可不實施。賈某已通過基因檢測及肝功能檢查等多種無創(chuàng)方式確診，診斷明確。根據(jù)《中華肝臟病雜志》記載，肝豆狀核變性患者臨床表現(xiàn)多樣，可表現(xiàn)為肝臟和/或神經(jīng)系統(tǒng)受累，神經(jīng)精神系統(tǒng)表現(xiàn)、眼部表現(xiàn)亦為其臨床表現(xiàn)形式。臨床如懷疑此病，可進行肝臟病理檢查。該病治療原則為盡早治療、個體化治療及終生治療，若不及時治療，可導致嚴重的肝臟或神經(jīng)系統(tǒng)損害，甚至死亡。

賈某遂向法院提起訴訟，要求保險公司支付保險金10萬元及相應利息。

【法院判決】

法院判決支持賈某的訴訟請求，判令保險公司向賈某支付保險金10萬元及相應利息。主要理由如下：

首先，保險條款對重大疾病的定義應當符合通常認知。肝豆狀核變性若不及時治療，可導致嚴重的肝臟或神經(jīng)系統(tǒng)損害，病死率高于一般人群，具備重大疾病所應有的危險性與嚴重程度，屬于公眾普遍認知意義上的“重大疾病”。

其次，另行設定的臨床表現(xiàn)條件屬于免責條款。保險條款在已明確將肝豆狀核變性列為重大疾病的基礎上，另行設定“角膜色素環(huán)”等臨床表現(xiàn)作為賠付必要條件，實質(zhì)上是對保險責任范圍的再次限制，屬于免除或減輕保險人責任的免責條款。保險公司未能舉證證明已就該條款內(nèi)容向投保人履行明確提示及說明義務，故該免責條款對被保險人不產(chǎn)生效力。

此外，診斷方式不能等同于疾病嚴重程度的判斷標準。依據(jù)《健康保險管理辦法》相關(guān)規(guī)定，疾病診斷標準需符合通行醫(yī)學標準。肝臟活檢僅是確診方式之一，并非評估病情嚴重程度的必要依據(jù)。賈某已通過基因檢測、肝功能檢查等無創(chuàng)方式確診，保險公司仍將肝臟活檢作為唯一或必要理賠條件，缺乏合理性與必要性。

案例二：

醫(yī)學診斷標準有更新

保險理賠責任認定應同步

【案情簡介】

李某為其本人投保重大疾病保險，保險金額30萬元。之后，李某被確診為神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤（T1N0M0，I期G1），其認為該疾病屬于保險合同約定的“惡性腫瘤”保障范圍，遂向保險公司申請理賠30萬元。保險公司則以世界衛(wèi)生組織于1994年制定的《疾病和有關(guān)健康問題的國際統(tǒng)計分類》（ICD-10）為依據(jù)，主張神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤屬于“交界性腫瘤”，不屬于惡性腫瘤，拒絕承擔保險責任。

《中國抗癌協(xié)會神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤診治指南（2022年版）》指出，神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤為起源于肽能神經(jīng)元和神經(jīng)內(nèi)分泌細胞的少見腫瘤，具有神經(jīng)內(nèi)分泌分化特征。根據(jù)世界衛(wèi)生組織的WHO（2019）消化系統(tǒng)腫瘤分類，神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤G1編碼為8240/3，其中編碼“/3”代表惡性。相關(guān)科普文章亦表明，神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤屬于惡性腫瘤范疇，但并不等同于一般意義上的“癌癥”。

李某遂向法院提起訴訟，要求保險公司支付保險金30萬元及相應利息。

【法院判決】

法院判決保險公司向李某支付保險金30萬元。主要理由如下：

首先，醫(yī)學共識支持案涉腫瘤屬于惡性腫瘤。根據(jù)《中國抗癌協(xié)會神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤診治指南（2022年版）》、WHO（2019）消化系統(tǒng)腫瘤分類以及權(quán)威醫(yī)療機構(gòu)發(fā)布的專業(yè)內(nèi)容，神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤G1在病理學上已被明確歸類為惡性腫瘤。李某所患腫瘤的超聲圖像顯示“符合胃神經(jīng)內(nèi)分泌瘤改變，累及黏膜層至黏膜下層”，其浸潤性生長、破壞正常組織的生物學行為，符合惡性腫瘤的典型特征。盡管該腫瘤臨床表現(xiàn)具有一定異質(zhì)性，既往醫(yī)學實踐被歸類為“類癌”等范疇，但隨著醫(yī)學研究的深入與診斷標準的更新，其惡性本質(zhì)已在專業(yè)領(lǐng)域形成明確共識。

其次，保險責任的認定應當與醫(yī)學發(fā)展同步。世界衛(wèi)生組織于2019年發(fā)布的腫瘤分類標準作為國際通行權(quán)威體系，已為我國臨床實踐與學術(shù)研究所廣泛采納。保險公司在判斷保險責任時，仍依據(jù)1994年制定的ICD-10標準，主張案涉腫瘤屬“交界性”范疇，該主張明顯滯后于當前醫(yī)學進展，未能反映疾病分類的最新共識。

此外，保險責任認定應當符合合理期待原則。本案中，投保人李某投保重大疾病保險的目的，在于獲得對“惡性腫瘤”等重大疾病的風險保障。保險公司在明知WHO（2019）腫瘤分類已經(jīng)更新并廣泛應用于臨床實踐的情況下，仍執(zhí)意采用已明顯滯后的ICD-10標準，單方面將已被現(xiàn)代醫(yī)學明確歸類為惡性的腫瘤排除在保障范圍之外。因此法院認定，保險公司以過時標準對抗被保險人合理期待的主張，依法不能成立。

案例三：

電子投保便捷成主流

免責條款未予明示則無效

【案情簡介】

投保人黃某之父通過保險公司官方互聯(lián)網(wǎng)平臺，為其子黃某投保了一份個人醫(yī)療保險產(chǎn)品。在保險合同的格式條款中，明確載明“責任免除”條款，其中第2.6條規(guī)定：“因下列情形之一引起的保險事故，本公司不承擔給付保險金的責任：……（2）被保險人患有遺傳性疾病、先天性畸形、變形或染色體異常。”

之后，被保險人黃某因健康問題多次入院治療，出院診斷包括“黏多糖貯積癥”及“凝血因子XI減少癥”。治療期間，黃某持續(xù)接受與上述疾病相關(guān)的專業(yè)治療，累計產(chǎn)生醫(yī)療費用89萬余元。在向保險公司申請理賠遭拒后，黃某依法向法院提起訴訟，要求保險公司承擔保險賠償責任。

保險公司在訴訟中提出抗辯，主張黃某在投保前已患有遺傳性疾病“凝血因子XI減少癥”及“黏多糖貯積癥II型”，屬于“帶病投保”情形，且投保人未盡到如實告知義務。同時，保險公司聲稱，其已在電子投保流程中對包括遺傳性疾病免責在內(nèi)的免責條款進行了加粗、突出顯示，并將相關(guān)內(nèi)容指引至定義條款，認為已經(jīng)充分履行了提示和明確說明義務。

【法院判決】

法院判決支持原告黃某的訴訟請求，判令保險公司向黃某支付保險金89萬余元。裁判理由主要包括以下三個方面：

首先，免責條款的提示方式不符合法定要求。根據(jù)《最高人民法院關(guān)于適用〈中華人民共和國保險法〉若干問題的解釋（二）》的相關(guān)規(guī)定，網(wǎng)絡、電話等方式訂立的保險合同，免責條款需以網(wǎng)頁、音頻、視頻等形式對免除保險人責任的條款進行提示和明確說明。本案中保險公司雖然設置了所謂的免責條款鏈接，但該鏈接在外觀上未通過字體加粗、顏色區(qū)分、大小調(diào)整等可視化方式予以突出顯示，未能達到法律要求的“顯著標識”標準，不足以引起一個合理謹慎的投保人的充分注意。

其次，保險人未履行明確說明義務。根據(jù)《中華人民共和國保險法》規(guī)定，保險人需采取合理措施確保投保人知悉免責內(nèi)容。在本案的電子投保環(huán)境中，保險公司未設置強制閱讀機制，投保人無需閱讀免責條款即可完成投保流程，這使得免責條款的提示流于形式，無法確保投保人在訂立合同前充分理解其法律后果，應當認定保險人未履行明確說明義務。

此外，案涉免責條款不產(chǎn)生法律效力。鑒于保險公司未能有效履行法定的提示和明確說明義務，案涉的“遺傳性疾病免責條款”對投保人不發(fā)生法律約束力。因此，盡管黃某所患疾病在醫(yī)學上確屬遺傳性疾病范疇，保險公司仍不得以此為由拒絕承擔保險責任。

文/本報記者陳斯