【病例】

60歲的劉大爺在10年前一次扔重物時，抻到了右胳膊，以后右肩膀不時出現疼痛且越來越重。他以為是肩周炎，吃過不少中藥和西藥，還定期去做針灸按摩。雖然疼痛癥狀有所緩解，胳膊卻徹底抬不起來了，吃飯夾菜都要將身子探到桌前才能勉強夠到。

近期，感到“肩周炎”越來越嚴重的劉大爺到醫院就診，最終被確診為另一種常見肩關節疾病——肩袖損傷，而并非他自己認為的“肩周炎”。

有些患者一進診室就說：“醫生，我得了肩周炎，您給我開點膏藥吧。”肩膀痛就一定是肩周炎嗎？看了上面的病例，自然就知道答案了。

肩周炎是一個歷史較久的診斷。隨著肩關節外科的發展，特別是磁共振、CT的臨床應用，現代醫師已認識到引起肩關節疼痛的疾病有很多，不能把所有肩關節疼痛都扔到“肩周炎”這個“鍋”里。

從臨床情況看，引起肩關節疼痛的主要疾病有五大類。

一是肩袖損傷，約占到肩痛患者的20%至30%。其內在因素是肩袖肌腱隨增齡而出現的組織退化，以及其在解剖結構上存在乏血管區的固有弱點，而創傷與撞擊則加速了肩袖退化和促成了斷裂損傷的發生。典型表現是肩膀疼痛、上抬無力、靜息痛、夜間被痛醒、不能側臥。

如果讓肩袖損傷患者繼續進行“拉吊環”等鍛煉，或人為強行手法松解肩關節，可能會造成肩袖組織裂口繼續擴大，加重病情，嚴重時甚至會致殘。經正規保守治療無效后，肩袖損傷患者可在關節鏡下行肩袖修補術，通過直徑約0.4厘米的微小切口植入數個可吸收帶線縫合錨釘（最終錨釘和骨骼融為一體，無需取出，也不影響術后的核磁檢查），縫合撕裂的肩袖組織。

二是肩峰下撞擊癥，約占到肩痛患者的20%至25%。其病因與解剖結構有關，肩峰前外側端形態異常、骨質增生形成，肱骨大結節的骨質增生形成，肩鎖關節增生肥大等原因，均可造成肩峰下結構的擠壓與撞擊。這種撞擊大多發生在肩峰前1/3部位和肩鎖關節下面，反復的撞擊促使滑囊、肌腱發生損傷、退變，乃至發生肌腱斷裂。典型表現是肩部慢性鈍痛，在上舉或外展活動時疼痛加重。

患者需拍攝岡上肌出口位片，弧形肩峰和鉤狀肩峰是患者肩峰下撞擊癥的主要原因。患者需要減少肩部伸展、上舉過頭頂等運動，并配合藥物抗炎鎮痛治療，部分患者還需做關節鏡下肩峰減壓手術，消除肩峰下撞擊的致病因素。

三是凍結肩，也就是真正的“肩周炎”，只占肩痛患者的20%。其病因尚不清楚，有學者認為是一種自身免疫性疾病，也有人認為與全身性代謝障礙有關。典型的表現是肩部疼痛，主動與被動活動都受限。

凍結肩是肩關節肌肉、肌腱、韌帶和關節囊等軟組織發生充血水腫形成的無菌性炎癥，嚴重時可造成粘連。美國肩肘外科學會將其定義為粘連性關節囊炎。

凍結肩的自然病程一般是一年至兩年，分為三個時期，即急性期、凍結期和恢復期。急性期時一般不宜采用推拿及手術治療，可采取口服消炎鎮痛藥、肩部冷敷、封閉等治療辦法。凍結期以功能鍛煉如爬墻練習、棍棒操和理療為主。不少凍結肩患者可以自愈。如經3個月至6個月上述常規治療后病情仍無明顯改善，且功能障礙嚴重影響患者的生活和工作，關節鏡微創治療是當前國際上推薦的治療方法。

四是肩關節不穩，約占肩痛患者的5%至10%。其病因包括先天性發育因素、外傷性因素等。典型癥狀是肩部疼痛，對肩關節某個方向的運動感到恐懼，失穩、脫位及有彈響。

患者初次脫位可以進行手法復位，保守治療。若肩關節脫位成為習慣性時,關節鏡微創手術治療是首選方法，其成功率達80%以上。

五是上盂唇撕裂（SLAP損傷），也被稱做“駕駛肩”。牽拉及直接撞擊是SLAP損傷的主要病因，如手臂一次突然的暴力牽拉，或反復的過頭運動（投擲、扣殺等急劇動作），肱二頭肌長頭腱的牽拉可能使上盂唇撕裂；肩外展及輕度前屈位摔倒，肘關節屈曲著地或肘關節伸直、手掌著地，也可能導致SLAP損傷。典型表現是肩部上舉外旋，后伸時疼痛、絞鎖和彈響。

確診后要讓肩膀休息，早期不能像凍結肩那樣進行肩關節鍛煉，避免引起疼痛的動作，讓損傷的盂唇有機會自我修復。若無效，則說明情況比較嚴重，需要在肩關節鏡下進行微創手術修復。

除此外，引起肩關節疼痛的疾病還有肩峰下滑囊炎、肱二頭肌腱病、岡上肌鈣化性肌腱炎、頸椎病、臟源性疾病、風濕免疫性疾病、感染性關節疾病等。需要提醒的是，肩痛和肩關節疾病患者首先應尋求專業運動醫學或肩關節外科醫生明確診斷，然后再接受對癥治療，切不可全當做“肩周炎”去治療。

（北京市隆福醫院骨科副主任醫師 丁小方）