破解“白色瘟疫”防治密碼

近日，國務院辦公廳印發的《“十三五”全國結核病防治規劃》提出，到2020年，全國肺結核發病率降至58/10萬以下，疫情偏高地區肺結核發病率較2015年下降20%。圍繞這一核心目標，未來5年的結防工作該如何開展？目前還面臨哪些問題？記者就此采訪了相關專家。

提升診斷水平最缺的是人

及早發現并確診，及時治療并治愈肺結核病人，是全球公認的終止結核病流行的關鍵。原衛生部結核病專家委員會主任委員王擷秀教授說，《“十三五”全國結核病防治規劃》提出，2020年肺結核患者病原學陽性率達到50%以上，其目的是全面提升我國結核病診斷水平。世界衛生組織2016年發布的全球結核病報告中，全球結核患者平均病原學陽性率為57%，而我國肺結核患者的病原學陽性率僅為31%，這在結核病高負擔國家中排名墊底。近鄰越南為68%，泰國、印度、印度尼西亞為64%。而31%則意味著我國絕大部分患者是醫生根據臨床表現及X線影像確診的。

王擷秀說，胸部X線檢查診斷結核病靈敏度高，但特異性低，難以確定疾病的活動性，用于肺結核篩查和分診效果好。經驗不足的醫生，僅依據X線檢查和臨床表現確診活動性結核病，會增加錯診和漏診的可能性。

另一方面，目前采用的痰涂片檢查方法，特異性高但敏感性低。當每毫升痰標本中有5000條-1萬條結核菌時，檢查300個視野，找到1條-2條結核菌的可能性僅為50%。如果菌數少于1000條，找到結核菌的可能性不到10%，甚至可能為0。這些數據表明，由于方法本身的缺陷和其他技術問題，痰中細菌數量少時，會明顯影響病原學確診率。

王擷秀提到，隨著全球分子生物學診斷技術的飛速發展，質量可靠、靈敏度極高的結核分枝桿菌基因檢測技術已經成熟，標本中只要有幾條結核菌，就可以被發現。目前，東中部和西部地區分別有80%和70%的縣（地、市）具備結核病分子生物學診斷能力。與傳統的結核菌培養和敏感性檢測相比，分子生物學檢測可大大縮短耐多藥結核病的確診時間，既能確保患者及早治療，還能避免患者在等待檢測結果的過程中“丟失”，這對控制結核病傳染尤為重要。

相關專家表示，全球基金項目已在配置分子生物學檢測儀器上投入了大量資金，很多省市受惠于此。目前，面臨的問題是隊伍建設滯后，由于結核病傳染風險高，從事結核病相關專業收入低，致使隊伍不穩定、人員變動大，工作可持續性受阻。

探索患者傳染期內住院治療

控制傳染源是傳染病防控的利器。目前，我國結核病防治實行門診治療，傳染期的患者依然可能在公共場所自由活動。此次發布的“十三五”規劃提出，有條件的地區將開展傳染性肺結核患者住院治療試點。

為何不對傳染期的患者實行隔離治療？首都醫科大學附屬北京胸科醫院副院長李亮解釋說，我國結核病治療初期采取療養院模式，在院內以增強營養和休息為主，時長1年-2年。到了20世紀70年代，轉為推行不住院治療。“這主要與當時一項研究直接相關。”李亮說，“一項由英國科學家主持的國際多中心研究結果顯示，在使用化療藥物的前提下，住院與否對治療效果影響甚微，且服藥者的傳染性可以很快得到抑制。”李亮坦言，現在來看，該研究存在一定問題，比如選擇的“中心”還不夠多，因而代表性不強等。但在當時，這一研究結果對包括我國在內的全球結核病防控策略產生了極大影響。

結核病門診治療策略也與經濟發展水平直接相關。李亮說，在醫保方面，各地對結核病患者住院治療的報銷比例不一，部分地區缺乏相應的財政投入，使住院治療裹足難行。今后，應該鼓勵有條件的地區積極探索傳染性患者住院治療，為傳染源的管理積累經驗和依據。

相關專家表示，我國《傳染病防治法》只要求對甲類傳染病患者實施隔離治療，但結核病屬于乙類傳染病。因此，要實現結核病患者全部隔離治療，必須有法律層面的支撐。此外，探索住院治療的另一個關鍵點是控制好院內感染，但目前很多傳染病定點醫院的條件相對簡陋，如果患者均采取住院治療，如何做好病床設置，也是擺在面前的一個難題。

應重點關注流動人口和老年人

結核病、艾滋病雙重感染，是近些年國際上熱議的話題。對此，中國疾病預防控制中心結核病預防控制中心主任王黎霞表示，我國是艾滋病低流行國家，結核病患者中艾滋病病毒（HIV）抗體陽性率約為1%，明顯低于11%的全球水平。“當然，對于部分HIV高流行省份，雙感防控仍是重點之一。”

“更應關注的是流動人口和老年群體。”王黎霞說，結核病患者需治療6個月-8個月，但流動人口患者在服藥一兩周癥狀減輕后便自行停藥，并到其他省份打工，經常出現“失聯”的情況；這些患者一旦中斷治療，會反復發作，出現耐藥。按年齡段分層，我國65歲以上老年人結核病發病率最高，因為老年人免疫力下降，給了結核菌可乘之機。此外，我國糖尿病人群快速增加，血糖升高及組織內糖含量增高時，形成的酸性環境破壞組織抵抗力，使抗體形成減少，免疫功能下降，白蛋白減少，這均有利于結核菌的繁殖與生長。“而糖尿病人中很多是老年人。”

王黎霞表示，我國目前已開展糖尿病和結核病雙向篩查試點工作，試點結果顯示：對糖尿病患者進行結核病癥狀篩查，檢出比例在3‰-6‰，達當地結核病登記率的3倍以上。這些試點地區的經驗應在全國推廣，包括加強機構間的合作、培訓，強化對糖尿病患者結核病知識的宣傳，落實癥狀篩查以及后續治療管理工作，而65歲以上老年人、糖尿病患者的主動篩查工作已被納入此次“十三五”全國結核病防治規劃。（記者 張磊）

來源：《健康報》