江蘇東海縣推進新農合支付方式改革 實現醫患共贏

人民網北京7月12日電  隨著新農合保障制度的不斷完善，原有的按項目付費不足逐漸凸顯。江蘇省東海縣自2012年開始在部分鄉鎮試點“門診鄉村兩級門診總額預付制度，住院實行按疾病分組床日付費”的混合支付方式改革。2013年，該項改革在縣鄉兩級醫療機構全面實施，使醫藥費用不合理增長得到了有效控制。

江蘇省東海縣衛生計生委副主任陸學親介紹，改革前，該縣醫療機構和醫務人員受利益驅動，大處方、過渡醫療情況頻出，醫療費用不合理增長過快。合管辦人員編制不足、參合人員基數大，工作量大，監管無法到位，基金支出存有較大隱患，“如何促進醫療機構合理治療、合理用藥、合理檢查，不斷提升醫院管理水平，保障基金安全，提升參合群眾的實際受益水平成為衛生行政部門在醫院管理工作中的重點和難點。”

東海縣新農合支付方式改革實行鄉村兩級門診總額預付，住院按疾病分組床日付費。其中，門診總額預付是根據鄉鎮參合人員基數，結合門診就診人次均值，考慮增長系數，確定各定點醫療機構和全縣預計門診就診人次基數；以各類別醫療機構每診次門診基金支付標準，計算出各定點醫療機構門診總額，村級醫療機構門診總額由鄉鎮衛生院統一管理，實行一體化管理。住院實行按疾病分組床日付費，對科室內疾病的種類進行分組，病人出院后按實際發生費用和規定補償比與醫療機構結算，經辦機構以實際住院天數和付費標準與醫療機構進行結算。

按疾病分組床日制度的實施，有效地解決了基金入不敷出的困境，住院費用不合理增長得到有效控制，實現了醫、患、管三者共贏。對于農民來講，所有住院費用都納入補償范圍，降低了自付費用，提高了實際補償比。以縣醫院婦產科剖宮產分娩為例：2015年次均8673元，合管辦按床日標準基金支出4130元，患者自付3021.9元，醫院因超標準需墊付1521.1元。2016年嚴格考核后，目前次均費用降為6332元，基金支出未變，仍為4130元，患者自付降為2319.6元，醫院因床日凈節余117.6元。

“對新農合經辦部門來講，從過去審核病歷、處方為主的工作職能，向監督、檢查、指導、調研綜合服務職能轉換，降低管理成本。對醫院來講，可以作為內部改革的一個有力抓手，改變運行機制，建立更為合理的激勵機制，提升醫療服務質量。”陸學親說。（王宇鵬綜合）