換個術式  每年挽救400子宮

廣醫三院全球首創胎盤植入子宮環形切除手術，成功保全原本需要摘除的子宮

記者從廣醫三院獲悉，三個月前，該院重癥孕產婦中心為一名中央前置胎盤合并胎盤植入的高危產婦進行了一種子宮環形切除手術，成功將患者子宮保留。據悉，自從“二孩”政策實施后，作為整個珠三角地區的重癥孕產婦救治中心，廣醫三院的產科每年收治的各種危險型胎盤植入高達400例。這種危險型胎盤植入，以前通常需將子宮全部切除。這就意味著，這一手術方法每年可挽救400個原本需要摘除的子宮。據介紹，這種手術方法是全球有記錄的手術案例中第一例子宮環形切除術，相關論文將發表在《柳葉刀》上。

首例手術：

切除子宮“二樓”，將“一樓”和“三樓”縫合

今年3月，一名被診斷為中央性前置胎盤合并胎盤植入的高危產婦從外院轉入廣醫三院。在她懷孕7個月時，被診斷為中央性前置胎盤，而且胎盤并前壁下段基層植入，屬于兇險型前置胎盤。

“這個產婦的情況十分棘手，子宮中間段的胎盤植入特別嚴重。”廣州婦產科研究所所長、廣州重癥孕產婦救治中心主任陳敦金說：“打個比方，子宮好像是一座大廈，1樓和3樓完好，但是中間2樓已經損壞，毀掉整座樓房（子宮）太可惜，但2樓的損害程度卻極可能危害樓房安全。如果用傳統的手術方法，必須切除子宮。”

但是，產婦保全子宮的愿望特別強烈。醫生們決定為她量身定做一臺手術。當醫生們打開她的腹腔之后發現，她的胎盤附著在子宮后壁，完全覆蓋住了宮頸內口，跨至子宮前壁，穿透肌層達到膀胱，屬于典型的兇險型胎盤植入。醫生決定將子宮的中間部分環形切除，將子宮的上段和下段進行縫合。“也就是將2樓整層拆除，然后將一樓和三樓連接上，從而保住整棟樓房。”陳敦金說。

手術經歷兩個多小時，母嬰平安。如今，經過三個月的隨訪，該產婦的復原情況很好。

驚人數據：

廣醫三院每年收治危險型胎盤植入400例

“胎盤植入是產科最危險的并發癥之一，可導致患者大出血、休克、子宮穿孔、繼發感染，甚至死亡。”廣醫三院產科副主任醫師余琳介紹，胎盤植入主要是指胎盤的絨毛侵入部分子宮肌壁內。通俗地說，就是胎盤的一部分，甚至是一大部分與子宮壁緊緊黏在了一起，甚至長到了子宮的肌肉層里面。“嚴重的，胎盤會穿透子宮壁，把相鄰的臟器，比如膀胱也黏上。”

余琳說，正因如此，這類產婦的胎盤，無法像正常情況一樣，在分娩的過程中從子宮壁自行剝離，而需采取人工剝離，就會損傷子宮肌層，出現難以控制的嚴重的產后出血。數據顯示，胎盤植入嚴重并發癥的發生率為60%，最常見的是毗鄰臟器損傷。而由胎盤植入所致的孕產婦死亡占總數的7%。

隨著“二孩”政策的放開，我國復雜型胎盤植入高危產婦人數激增，廣醫三院的產科每年收治的各種危險型胎盤植入高達400例。其中發生穿透性植入的復雜病例，每年最少有二三十例，而從2014年下半年開始，數量大幅度上升， 每月有30多例。

原因分析：

剖宮產是高危因素之一

余琳認為，剖宮產是目前醫學界公認的導致胎盤植入的高危因素之一。有國外學者在研究中發現，78%的胎盤植入患者既往有剖宮產史。有研究人員在對310例胎盤植入患者進行回顧分析后發現，有剖宮產史者發生胎盤植入的風險是無剖宮產史者的35倍。

“而世界衛生組織的調查顯示，我國剖宮產率近50%，居世界第一位，已遠遠超過世界衛生組織對剖宮產率設置的警戒線15%。”陳敦金介紹，2012年廣州的剖宮產率達到了40%，有的醫院剖宮產率甚至高達60%。

他說，隨著我國“二孩”政策的放開，高企的剖宮產率留下的隱患已經逐漸顯現。其中一個重要后果就是“產生”了大量的疤痕子宮。而疤痕子宮，就是導致胎盤植入的最重要的原因。除此以外，胎盤植入的高危因素還有：孕產婦年齡大于35歲、前置胎盤、孕產次數大于3次以及有多次人流刮宮史、宮腔感染和子宮切開史。

余琳呼吁，盡量自然分娩，并減少宮腔操作，從而避免疤痕子宮。

技術發展：

從“必死無疑”到“保命又保子宮”

余琳介紹，胎盤植入是產科最危險的并發癥之一，剝離胎盤的時候可能導致患者大出血、休克、子宮穿孔、繼發感染，甚至死亡，而且在手術過程中，還往往容易累及周邊臟器。幾十年來，胎盤植入的手術方式在不斷革新。大致分為以下幾個階段：

1.50年前，產婦如果發生胎盤植入，絕大多數會“必死無疑”。

2.在2014年以前，對于發生胎盤植入的產婦來說，如果能夠實現胎盤的順利剝離是很幸運的。但胎盤植入嚴重的產婦，還是需要在術中切除子宮。“也就是說，產婦的命保住了，但子宮往往是保不住的，而且出血量非常大。”

3.2014年，廣醫三院重癥孕產婦救治中心的團隊首次開展全球首例3D打印技術輔助手術設計，采用經后路子宮切除術。這一創新，既可精確完整地將子宮切除，又大大減少了產婦的出血量。“術中產婦出血量可控制在1600ml，遠低于文獻資料中的胎盤植入手術的平均輸血量，并且，只需切除胎盤植入膀胱部位的子宮肌壁，很好地保留了膀胱的完整性。”

4.2015年年底，該團隊采用了“經后路胎盤部分切除加子宮修補術”，為胎盤植入的產婦保全生命和子宮開創了新方法。從年初采用這種手術方式以來，因前置胎盤/胎盤植入患者而切除子宮的比例已經大幅下降。

5.3個月前，該團隊又領先全球首創了“子宮環形切除手術”，讓危險性胎盤植入產婦也能夠保全子宮了。（記者黃蓉芳 通訊員黃賢君、白恬）