分級診療新解：有“權力”的家庭醫生

　　上海市徐匯區斜土路社區衛生服務中心家庭醫生朱蘭（右）正在社區給居民做健康宣教。

　　徐匯區衛生計生委供圖

　　家庭醫生有能力、有權力、有動力，“小病當醫生、大病當參謀、重病當親人、康復當助手”，讓簽約居民少花錢看好病

　　“我們這里地段好，到中山、龍華、瑞金這些三甲醫院都很方便。但是我們相信小朱醫生，她了解我的情況，看病細心。”家住上海徐匯區斜土路街道的戴老伯對記者說。

　　戴老伯口中的小朱醫生，是斜土路社區衛生服務中心家庭醫生團隊帶頭人朱蘭。

　　朱蘭30歲出頭，醫學碩士，9年前從專科醫生轉為全科醫生，如今她與社區內1060個家庭簽約，成為管理這些居民健康的家庭醫生，每周除了在社區衛生服務中心坐診，更多時間放在社區巡診、上門照顧家庭病床、開設健康講座……忙得不亦樂乎。她采用慢性病群組干預管理新模式，使社區內700余名高血壓患者的血壓得到有效控制，降低了患者的經濟負擔。

　　“小病當醫生、大病當參謀、重病當親人、康復當助手”，朱蘭給自己這樣定位。許多簽約的居民遇上健康問題甚至生活里的麻煩，第一反應都是“找蘭姑娘！”她的手機24小時開機，往往一個電話、一句提醒、一個建議，就能讓居民吃定心丸。

　　“原來的習慣是醫生坐診，等著病人上門‘看醫生’，大醫院小醫院沒啥差別。從2006年到現在，我們的全科醫生團隊真正實現了下沉，以人為中心，提供綜合服務。家庭醫生走街串巷，人人都認識。”黃浦區打浦橋社區衛生服務中心主任徐虹霞告訴記者。

　　“我們每個家庭醫生都有大批固定的‘粉絲’，很多二、三級大醫院醫生沒治好的病，社區衛生中心的小醫生給看好了。”徐匯區衛計委副主任王克利說。

　　這樣的變化，緣于上海在全國率先大力開展的住院醫師及全科醫師規范培訓工作，加上在績效考核、出國培訓、評優選先等方面的著力傾斜，全科醫生隊伍年輕化，學歷、能力迅速提升。以徐匯區為例，目前有全科醫生439人，本科以上學歷占了八成。

　　截至去年底，上海245家社區衛生服務中心已推行家庭醫生制，覆蓋全市94%的社區衛生服務站，總共有3816名家庭醫生，簽約常住居民936萬人，占服務人口的42%。更讓人興奮的是，簽約居民年內使用家庭醫生診療服務的占68.1%，接受健康評估的占43.1%。

　　在上海，家庭醫生已有“居民健康守門人”的稱呼。如今，他們又被賦予了新使命——做居民“醫保費用的管理員”。

　　在大數據的支持下，家庭醫生可以聯網查詢居民在二、三級醫療機構的就診記錄。一方面對居民健康狀況有更清晰完整的認知，實施連續的健康管理；另一方面，能夠幫助管理其醫保費用，以便讓簽約居民花更少的錢看好病、管好健康。社區可以預留上級醫院的專家號源、轉診住院床位等，家庭醫生手中的醫療資源越來越多，“權力”越來越大了。

　　簽約居民在社區首診，前往上級醫院或前往未簽約醫院就診，都須經家庭醫生轉診，其在上級醫院的診療費用將有一定比例減免

　　今年6月10日，上海召開社區衛生服務綜合改革推進電視電話會議，下發了《關于進一步深化本市社區衛生服務綜合改革與發展的指導意見》及8個配套文件。

　　這份被簡稱為“1+8”的改革文件，涉及社區衛生服務的多方面改革。上海市長楊雄說，一系列改革措施，目的是進一步激發社區衛生服務活力，強化社區衛生服務中心的平臺功能，構建梯度有序、分工合理、運行高效的全市醫療衛生服務體系。

　　改革方案中，最受百姓關注的是分級診療制度亮相：探索推進“1+1+1”醫療機構組合，即社區居民可以選擇簽約任意1家社區衛生服務中心、1家區級醫院、1家市級醫院。除急診外，簽約居民應在社區首診，前往上級醫院或前往未簽約醫院就診，都須經家庭醫生轉診，其在上級醫院的診療費用將有一定比例減免。

　　眼下，這一分級轉診制僅是通過價格杠桿引導、以居民自愿為原則，并不強制。在從事基層衛生服務中心管理多年的徐虹霞看來，如果允許他們開出基藥目錄之外的藥物處方，社衛中心一定會吸引更多居民來看病。她所在的打浦橋社衛中心已在規劃擴建。

　　對于即將實施的社區衛生綜合改革，徐虹霞和上海數千名家庭醫生們更關心的是，如何設定家庭醫生崗位、實施預算管理和設計標化工作量、提高薪酬。這些行業內部改革，將提高社區衛生工作效率、激發醫務人員工作積極性，吸引更多優秀人才“下沉”，實現“強基層”。

　　所謂標化工作量，是指上海新梳理出6大類141項社區衛生服務基本項目，以8分鐘為1個標化工作時間，綜合考慮工作強度、風險等設定工作量。標化工作量與收入和崗位職責掛鉤，從根源上引導社區醫生為居民服務，實現有效健康管理。

　　家庭醫生一旦發現社區內有患者急需，可以優先獲得在三級醫院的住院床位，而二、三級醫院的手術病人出院后，也能轉回社區，讓家庭醫生無縫銜接，提供康復指導

　　調查顯示，上海人均一年看病9.03次，60歲以上的老年人門診量占所有上海市民看病比例的57％。這些老年人多是慢性病人，一般兩周就要到醫院去一次，看病并配藥。

　　上海建立分級診療制度的重點，就放在解決以常見病、慢性病為主的老人群體“看病難”問題上。這既需要社區提高醫療水平，也要讓老人們能在社區方便又放心地做好檢查、配到藥品。

　　在黃浦區，居民在打浦橋等4家社區衛生服務中心采集的檢驗標本，大部分都被集中送到瑞金—盧灣醫療聯合體臨床檢驗診斷中心，接受與瑞金醫院同一標準的統一檢測，檢驗結果即時通過統一信息平臺發回社區醫生處。胸片等影像資料也由專科醫生在影像中心集中讀片、出報告，患者最快當天就能知道檢查結果。即便將來再到三甲醫院看病，也不必重復檢查。

　　在上海最早推開社區衛生服務改革試點的徐匯區，除了統一的檢驗、讀片中心外，患者在社區衛生中心測量心電圖，仁濟醫院醫生就能看到結果，給出分析報告。

　　已有近4年運作經驗的瑞金—盧灣醫療聯合體包括了1家三級醫院、2家二級醫院和4家社區衛生服務中心，是上海根據國家衛生規劃探索“分級診療”的最早實踐。經過不斷摸索，原來的一家二級醫院成了三級醫院和社區醫院之間的承接、轉換和管理的“樞紐站”，另一家二級醫院則被改造成了老齡化城市急需的康復醫院，將在最近開張。醫聯體內，病人有順暢的轉診機制，家庭醫生也有了長效具體的業務指導和幫助。瑞金醫院會定期派醫生到社區衛生中心帶教、查房、查家庭病床，下居委會開設專病門診和講座。

　　大醫院最密集的徐匯區，已經有了覆蓋13家社區衛生服務中心，73個社區衛生服務站和二、三級醫院的內部預約、轉診網絡。家庭醫生一旦發現社區內有患者急需，可以優先獲得在三級醫院的住院床位，而二、三級醫院的手術病人出院后，信息也能通過平臺轉回社區衛生服務中心，讓家庭醫生可以無縫銜接，給患者提供康復指導。他們率先開展的慢病處方試點，通過與國藥集團等建立集中配送通道和醫保監督機制，使社區中最常見的高血壓、糖尿病等9個病種的患者，可以在家門口配到原本在三級醫院才有的藥物，還能配到最長1個月的藥量。

　　在地域廣大的浦東新區南片，一個以上海市浦東醫院為區域中心、11家社區衛生服務中心參與的業務緊密型醫療衛生協同網也已運行了3年多。該區率先試行新農合按人頭支付的改革辦法，打通阻隔，建起“病人不動、醫生移動”的醫療服務體制新模式。用信息化手段實現了區域內“醫—醫”“醫—患”實時聯動，專家、臨床、科研和教學資源共享的局面，提高了基層醫院首診水平，尤其是鄉村醫生。據浦東南片醫療衛生協同網總負責人、上海市浦東醫院院長余波介紹，該區域內已有國內首個遠程移動醫療系統和上海首個“云病理”疑難病理診斷平臺、大數據下的一體化區域影像診斷中心。協同網還得到杜克大學、復旦大學及其附屬醫院的支持，讓百姓在家門口就診，就能得到專科醫生的指點。

　　今年下半年，上海各區縣都將試點推行以家庭醫生為基礎的分級診療制度。市衛生計生委主任沈曉初解釋說，這一制度不是限制病人先到基層，而是希望對60歲以上的老年患者，特別是常見病、慢性病的患者提供一種渠道——“家庭醫生相當于你的醫生朋友，有了家庭醫生，他會告訴你到什么地方去看病，并給你一些正確的指導。”

　　在王克利看來，即便是家庭醫生占比在國內最高的徐家匯，與國外相比，全科醫生的力量也還很薄弱。“要改變整個社會的就醫習慣，破除‘大醫院人滿，小醫院沒人’的怪圈，解開醫患矛盾的連環套，還有很長的路要走。”