高家彥：醫(yī)患風(fēng)險(xiǎn)從“根”除起

根本原因分析。基于已發(fā)生的事件報(bào)告，進(jìn)行回顧性/反應(yīng)性(Reactive)分析，從根本上解決風(fēng)險(xiǎn)的存在。

2014年8月，《中國(guó)縣域衛(wèi)生》雜志公布中國(guó)縣醫(yī)院院長(zhǎng)最關(guān)注的10大問(wèn)題。其中醫(yī)患關(guān)系問(wèn)題名列前三，成為了中國(guó)基層醫(yī)療體系中最受矚目的焦點(diǎn)問(wèn)題之一。

在2014年中國(guó)縣域衛(wèi)生高峰論壇上，蘇州澳洋醫(yī)院院長(zhǎng)高家彥從導(dǎo)致醫(yī)患關(guān)系緊張的五大根本原因著手，就基層醫(yī)院如何建立以病人為中心的安全文化展開(kāi)了系統(tǒng)的講述。

五因素“鬧僵”醫(yī)患關(guān)系

我國(guó)現(xiàn)階段醫(yī)患關(guān)系緊張的原因主要有5個(gè)：醫(yī)保保障水平仍較低，病人自費(fèi)比例高；醫(yī)患信息不對(duì)稱；“醫(yī)鬧”興風(fēng)作浪；執(zhí)法人員執(zhí)法不嚴(yán)；醫(yī)院和醫(yī)務(wù)人員的責(zé)任。

值得一提的是，這幾大原因即使在歐美發(fā)達(dá)國(guó)也是存在的。在美國(guó)，3.7%的患者在醫(yī)院受到一定程度的傷害；其中,13.6%導(dǎo)致死亡,約12萬(wàn)人；70%導(dǎo)致短期內(nèi)在殘疾狀態(tài)下生活，造成經(jīng)濟(jì)損失為每年290億美元。這種情況在英國(guó)和澳大利亞同樣存在，而且情況更加惡劣。

為此，發(fā)達(dá)國(guó)家普遍采取了風(fēng)險(xiǎn)脆弱性分析法，判斷機(jī)構(gòu)可能存在的風(fēng)險(xiǎn)。這種風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，按照風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生的幾率共分為五級(jí)，其中1級(jí)、2級(jí)為重大風(fēng)險(xiǎn)和高危風(fēng)險(xiǎn)，需要立即采取預(yù)防措施并強(qiáng)制性改進(jìn)，降低風(fēng)險(xiǎn)的發(fā)生。

如何將風(fēng)險(xiǎn)分級(jí)呢？這就需要采用一種專業(yè)風(fēng)險(xiǎn)前瞻性預(yù)防工具，即失效模式效應(yīng)分析（FMEA）。

FMEA的主要分析流程是，首先是要根據(jù)災(zāi)害脆弱性分析確定的重大風(fēng)險(xiǎn)選定一個(gè)主題，之后選擇高危關(guān)鍵流程(如導(dǎo)致?lián)p傷或反復(fù)發(fā)生的不良事件)；再為這個(gè)主題組成一個(gè)專門(mén)的團(tuán)隊(duì)，通常是5-6人；通過(guò)描繪重大風(fēng)險(xiǎn)的流程并進(jìn)行危險(xiǎn)分析；最后采取干預(yù)措施并測(cè)量結(jié)果。在分析危險(xiǎn)因素過(guò)程中，它需要參與者識(shí)別每一步驟的失效模式、確定每一失效模式的潛在影響、按失效模式的嚴(yán)重度排序、按失效模式發(fā)生可能性和可偵測(cè)度排序、識(shí)別最需關(guān)注領(lǐng)域（關(guān)鍵失效模式）。此外，還要計(jì)算每一個(gè)失效模式的嚴(yán)重度(Severity, S) 、發(fā)生可能性（Occurrence, O)、監(jiān)測(cè)可能性（Detection, D)，并從1到10進(jìn)行評(píng)分。1表示失效“不大可能引起任何傷害”、“發(fā)生可能性非常低”、“非常可能被偵測(cè)到”，10表示“死亡”、“非常可能發(fā)生”、“非常不可能被偵測(cè)到”。

用FMEA分析方法，有兩個(gè)最大的優(yōu)勢(shì)：應(yīng)用FMEA來(lái)評(píng)估改變可能產(chǎn)生的影響；應(yīng)用FMEA來(lái)監(jiān)測(cè)和追蹤改善。

根本原因分析法消除醫(yī)患風(fēng)險(xiǎn)

對(duì)已經(jīng)發(fā)生的警訊事件，為避免悲劇重演，進(jìn)行深入分析整改尤其重要。這就需要澳洋醫(yī)院現(xiàn)在正在開(kāi)始推進(jìn)的另外一項(xiàng)風(fēng)險(xiǎn)分析方法——回顧性解決風(fēng)險(xiǎn)的方法：根本原因分析。這種分析方法基于已發(fā)生的事件報(bào)告，進(jìn)行回顧性/反應(yīng)性(Reactive)分析，從根本上解決風(fēng)險(xiǎn)的存在。

這種方法說(shuō)到底只有三個(gè)目標(biāo)：發(fā)生了什么？為什么發(fā)生？如何預(yù)防再次發(fā)生。而這就是問(wèn)題的根源所在。

世界衛(wèi)生組織和美國(guó)聯(lián)合委員會(huì)采用的國(guó)際病人安全目標(biāo)包括六個(gè)項(xiàng)目：

1、正確識(shí)別患者（制定并落實(shí)患者身份識(shí)別制度、落實(shí)身份識(shí)別正確方法的教育與監(jiān)測(cè)）

2、提高有效的溝通（落實(shí)口頭醫(yī)囑信息傳送的正確性、落實(shí)危急值報(bào)告信息傳送的正確性、有效的交接溝通）

3、改善高警示藥物的安全性（落實(shí)高風(fēng)險(xiǎn)藥品管理制度、運(yùn)用信息系統(tǒng)提高用藥安全）

4、確保手術(shù)部位正確、操作正確、患者正確（落實(shí)手術(shù)安全核查項(xiàng)目、落實(shí)手術(shù)部位標(biāo)記流程）

5、減少醫(yī)療相關(guān)感染風(fēng)險(xiǎn)（落實(shí)洗手依從性與正確性）

6、減少患者跌倒所致傷害的風(fēng)險(xiǎn)（落實(shí)執(zhí)行跌倒風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估及防范措施、改善照護(hù)環(huán)境，以降低跌倒傷害程度）

這套體系擁有著極其嚴(yán)高的目標(biāo)，患者身份識(shí)別正確率、患者診療交接正確率、危急值報(bào)告登記正確率、高危藥品管理合格率、手術(shù)Time out正確執(zhí)行率、手術(shù)部位標(biāo)記執(zhí)行率等諸多指標(biāo)都要求要大于90%。

這些措施改善了患者就醫(yī)出現(xiàn)差錯(cuò)的關(guān)鍵環(huán)節(jié)，降低了各項(xiàng)風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生的概率。

醫(yī)院安全文化必備5要素

無(wú)論采用了什么樣的分析方法，研發(fā)了多了完善的安全防控體系，其最終目的是在廣大基層醫(yī)院建立持之有效的安全文化環(huán)境。

這種安全文化建立的基本前提就是患者安全文化的建立，患者安全文化是指醫(yī)療機(jī)構(gòu)為實(shí)現(xiàn)患者安全而形成的員工共同的態(tài)度、信念、價(jià)值觀及行為方式。不僅是醫(yī)院，醫(yī)師、患者也必須意識(shí)到醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)的存在，形成人人參與風(fēng)險(xiǎn)的防范的氛圍；必須讓全社會(huì)意識(shí)到高技術(shù)不等于高安全，沒(méi)有哪家醫(yī)院能夠做到萬(wàn)無(wú)一失。

此外，多學(xué)科合作團(tuán)隊(duì)對(duì)患者的貼身照顧也是降低風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生率最有效的途徑之一，它需要各科室的專業(yè)醫(yī)師、護(hù)士、臨床藥師、心理咨詢師、營(yíng)養(yǎng)師等等。

無(wú)論是什么樣的方法、方式，無(wú)論是誰(shuí)去執(zhí)行，安全問(wèn)題都會(huì)存在，這是不容否認(rèn)的。人會(huì)出錯(cuò)、設(shè)備也會(huì)出錯(cuò)，出現(xiàn)錯(cuò)誤就會(huì)加大風(fēng)險(xiǎn)的發(fā)生率。但發(fā)生率的高低取決于什么樣的一套安全管理系統(tǒng)，設(shè)計(jì)了一套什么樣的安全防范體系。

從目前的情況上看，根本原因分析系統(tǒng)可能是避免風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生的最有效的系統(tǒng)，F(xiàn)MEA可能是排除和降低風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生幾率最有效的糾察系統(tǒng)。盡管它們都還有很大的完善空間。

總結(jié)起來(lái)，建立基層醫(yī)院的安全文化，最重要的五大項(xiàng)目就是：人人都是風(fēng)險(xiǎn)防范的衛(wèi)士；用系統(tǒng)的方法解決潛在的風(fēng)險(xiǎn)；全人照顧理念，不僅關(guān)注患者的生理，更重要關(guān)注患者的心理、社會(huì)、經(jīng)濟(jì)和信仰；完善鼓勵(lì)報(bào)告不良事件的機(jī)制，持續(xù)改進(jìn)；團(tuán)隊(duì)合作，舉全院之力為病人服務(wù)。

只有這五項(xiàng)全部建立之后，基層醫(yī)院才算是擁有安全文化。