高家彥：醫患風險從“根”除起

根本原因分析。基于已發生的事件報告，進行回顧性/反應性(Reactive)分析，從根本上解決風險的存在。

2014年8月，《中國縣域衛生》雜志公布中國縣醫院院長最關注的10大問題。其中醫患關系問題名列前三，成為了中國基層醫療體系中最受矚目的焦點問題之一。

在2014年中國縣域衛生高峰論壇上，蘇州澳洋醫院院長高家彥從導致醫患關系緊張的五大根本原因著手，就基層醫院如何建立以病人為中心的安全文化展開了系統的講述。

五因素“鬧僵”醫患關系

我國現階段醫患關系緊張的原因主要有5個：醫保保障水平仍較低，病人自費比例高；醫患信息不對稱；“醫鬧”興風作浪；執法人員執法不嚴；醫院和醫務人員的責任。

值得一提的是，這幾大原因即使在歐美發達國也是存在的。在美國，3.7%的患者在醫院受到一定程度的傷害；其中,13.6%導致死亡,約12萬人；70%導致短期內在殘疾狀態下生活，造成經濟損失為每年290億美元。這種情況在英國和澳大利亞同樣存在，而且情況更加惡劣。

為此，發達國家普遍采取了風險脆弱性分析法，判斷機構可能存在的風險。這種風險評估，按照風險發生的幾率共分為五級，其中1級、2級為重大風險和高危風險，需要立即采取預防措施并強制性改進，降低風險的發生。

如何將風險分級呢？這就需要采用一種專業風險前瞻性預防工具，即失效模式效應分析（FMEA）。

FMEA的主要分析流程是，首先是要根據災害脆弱性分析確定的重大風險選定一個主題，之后選擇高危關鍵流程(如導致損傷或反復發生的不良事件)；再為這個主題組成一個專門的團隊，通常是5-6人；通過描繪重大風險的流程并進行危險分析；最后采取干預措施并測量結果。在分析危險因素過程中，它需要參與者識別每一步驟的失效模式、確定每一失效模式的潛在影響、按失效模式的嚴重度排序、按失效模式發生可能性和可偵測度排序、識別最需關注領域（關鍵失效模式）。此外，還要計算每一個失效模式的嚴重度(Severity, S) 、發生可能性（Occurrence, O)、監測可能性（Detection, D)，并從1到10進行評分。1表示失效“不大可能引起任何傷害”、“發生可能性非常低”、“非常可能被偵測到”，10表示“死亡”、“非常可能發生”、“非常不可能被偵測到”。

用FMEA分析方法，有兩個最大的優勢：應用FMEA來評估改變可能產生的影響；應用FMEA來監測和追蹤改善。

根本原因分析法消除醫患風險

對已經發生的警訊事件，為避免悲劇重演，進行深入分析整改尤其重要。這就需要澳洋醫院現在正在開始推進的另外一項風險分析方法——回顧性解決風險的方法：根本原因分析。這種分析方法基于已發生的事件報告，進行回顧性/反應性(Reactive)分析，從根本上解決風險的存在。

這種方法說到底只有三個目標：發生了什么？為什么發生？如何預防再次發生。而這就是問題的根源所在。

世界衛生組織和美國聯合委員會采用的國際病人安全目標包括六個項目：

1、正確識別患者（制定并落實患者身份識別制度、落實身份識別正確方法的教育與監測）

2、提高有效的溝通（落實口頭醫囑信息傳送的正確性、落實危急值報告信息傳送的正確性、有效的交接溝通）

3、改善高警示藥物的安全性（落實高風險藥品管理制度、運用信息系統提高用藥安全）

4、確保手術部位正確、操作正確、患者正確（落實手術安全核查項目、落實手術部位標記流程）

5、減少醫療相關感染風險（落實洗手依從性與正確性）

6、減少患者跌倒所致傷害的風險（落實執行跌倒風險評估及防范措施、改善照護環境，以降低跌倒傷害程度）

這套體系擁有著極其嚴高的目標，患者身份識別正確率、患者診療交接正確率、危急值報告登記正確率、高危藥品管理合格率、手術Time out正確執行率、手術部位標記執行率等諸多指標都要求要大于90%。

這些措施改善了患者就醫出現差錯的關鍵環節，降低了各項風險發生的概率。

醫院安全文化必備5要素

無論采用了什么樣的分析方法，研發了多了完善的安全防控體系，其最終目的是在廣大基層醫院建立持之有效的安全文化環境。

這種安全文化建立的基本前提就是患者安全文化的建立，患者安全文化是指醫療機構為實現患者安全而形成的員工共同的態度、信念、價值觀及行為方式。不僅是醫院，醫師、患者也必須意識到醫療風險的存在，形成人人參與風險的防范的氛圍；必須讓全社會意識到高技術不等于高安全，沒有哪家醫院能夠做到萬無一失。

此外，多學科合作團隊對患者的貼身照顧也是降低風險發生率最有效的途徑之一，它需要各科室的專業醫師、護士、臨床藥師、心理咨詢師、營養師等等。

無論是什么樣的方法、方式，無論是誰去執行，安全問題都會存在，這是不容否認的。人會出錯、設備也會出錯，出現錯誤就會加大風險的發生率。但發生率的高低取決于什么樣的一套安全管理系統，設計了一套什么樣的安全防范體系。

從目前的情況上看，根本原因分析系統可能是避免風險發生的最有效的系統，FMEA可能是排除和降低風險發生幾率最有效的糾察系統。盡管它們都還有很大的完善空間。

總結起來，建立基層醫院的安全文化，最重要的五大項目就是：人人都是風險防范的衛士；用系統的方法解決潛在的風險；全人照顧理念，不僅關注患者的生理，更重要關注患者的心理、社會、經濟和信仰；完善鼓勵報告不良事件的機制，持續改進；團隊合作，舉全院之力為病人服務。

只有這五項全部建立之后，基層醫院才算是擁有安全文化。