王玲玲：緊密型“縣鄉一體化”筑強基層

緊密型縣鄉一體化實現了管理體制上的縣鄉一體化、業務服務上的醫衛一體化，是鄉鎮衛生院解決人才問題和提升能力的治本措施，能較好地落實分級診療和雙向轉診制度，是解決看病難看病貴的最好方式。

“緊密型縣鄉一體化模式是適合我國大部分地區的一種新型醫療衛生服務模式，有助于‘分級診療、基層首診、雙向轉診’的就醫體系的形成，建議政府部門認真總結、深入研究、不斷完善、積極推廣。”在剛剛結束的第一屆中國縣域衛生發展大會主題論壇上，中國醫院協會副秘書長王玲玲代表中國醫院協會常務副會長秘書長、縣市醫院管理委員會主委李洪山作《醫療衛生服務縣鄉一體化現狀與前景展望》報告，認為緊密型縣鄉一體化是解決鄉鎮衛生院人才問題的治本措施，是筑強基層，解決看病難看病貴難題的最好方式。

2009年3月國務院發布的《關于深化醫藥衛生體制改革的意見》和《2009—2011年深化醫藥衛生體制改革實施方案》提出“保基本、強基層、建機制”，大力發展農村醫療衛生服務體系，加快建立健全以縣級醫院為龍頭、鄉鎮衛生院為骨干、村衛生室為基礎的農村三級醫療衛生服務網絡。有條件的地方可以實行縣鄉村一體化管理。之后，不少地方進行了縣鄉醫療衛生服務一體化的探索與實踐，并取得成效。

為總結各地經驗，研究探討縣鄉一體化對農村醫療衛生事業發展的益處和實施中的問題,以及可推廣的價值，中國醫院協會采用現場調研、座談會、深度訪談、電話采訪和資料收集等形式，就“醫療衛生服務縣鄉一體化”主題，進行全國范圍專項調研。

300多縣區探索一體化

醫療衛生服務一體化的核心是充分發揮縣級醫院人才和管理優勢，將縣、鄉兩級醫療衛生資源進行有機整合，實現資源的合理配置和有效利用，從而從根本上解決基層醫療機構服務能力不足、留不住人才的問題，讓群眾享受到縣級醫院較優質的醫療服務和衛生院低廉的收費，解決農民群眾“看病難、看病貴”問題。

截至目前，全國已有300多個縣（區）開展了醫療衛生服務縣鄉一體化的探索與實踐，但差異較大。

名稱不同。有“縣鄉醫療衛生服務管理一體化”、“縣鄉衛生一體化”、“縣鄉醫聯體”、“縣鄉醫療服務集團化”、“縣醫院托管”、“一院多站”、“縣鄉衛生人才一體化”等多種稱謂。

進展不同。早在2009年，浙江省就在24個縣（市、區）啟動了以“2+X”為主要內容的縣鄉村醫療衛生資源統籌配置改革試點。目前，該省90個縣基本完成了鄉鎮衛生院定性定編工作，增加編制48602名。黑龍江省衛生廳在4年前已經要求全省所有縣(市)今后都要實行“縣鄉醫療服務集團化”。陜西省衛生廳則在2013年要求全省100個重點鎮全面推行縣鎮一體化管理，海南省則在全省范圍內鋪開縣鄉村衛生管理一體化的試點。也有些省份一體化試點啟動較慢，今年才開始探索。

緊密型一體化凸顯7大優勢

目前各地實施的一體化模式分為松散型與緊密型兩種。松散型一體化模式有3大特點：核心醫院僅僅是派出幫扶人員，給予業務上的幫助和指導，并不參與鄉鎮衛生院的管理工作，或者僅僅由于業務指導的關系參與部分業務的管理，并不實質性參與鄉鎮衛生院的財務、后勤、藥品耗材等方面的管理；鄉鎮衛生院人員的身份幫扶人員的人事關系都保持不變，核心醫院不負責鄉鎮衛生院員工的考核、薪酬，更談不上對其調動的權力；核心醫院和鄉鎮衛生院都是獨立法人，獨立核算，甚至兩者還存在競爭關系。

基于上述特點，松散型縣鄉一體化很難實現對人員、業務和設備的有效整合，雙方的積極性都有限，幫扶工作難以建立起長效機制，效果大打折扣；“分級診療、基層首診、雙向轉診”的實施效果也有待觀察。

甘肅隴西縣、陜西千陽縣等地所推行的縣鄉一體化，屬于松散型模式。

在緊密型一體化模式下，核心醫院（縣級醫院）則具有3大權利：一是對一體化內鄉鎮衛生院院長的任命權。二是對一體化內員工的管理調配權，原屬鄉鎮衛生院人員的人事關系劃歸核心醫院，實現人才由縣到鄉、鄉到縣、鄉到鄉的多向流動。三是對鄉鎮衛生院在業務、財務、后勤、藥品耗材等方面的管理權。河南鄭州金水區、安陽縣，陜西閻良區，云南峨山縣和新平縣等地的實踐，便是緊密型一體化模式的代表。

中國醫院協會從患者、醫院、醫療資源配置三個角度對比發現，認為緊密型一體化是一種適合國情、適合基層醫療機構發展、適合農民就醫需求的模式。具體而言，推行緊密型一體化模式具有7大意義：

是農村醫療衛生服務和管理模式的創新。交通通信條件的改善，數字化的發展，經營管理理念的轉變、醫保制度的全覆蓋也都為這種改革創新提供了條件和支撐。

是解決看病難看病貴的最好方式。農民群眾可以不出鄉就能享受到縣醫院的優質醫療服務，而且可以享受到鄉鎮衛生院低廉的費用。如單純性闌尾炎、膽囊炎在衛生院住院手術費用比縣級醫院分別減少62.5%、56.5%。

是解決鄉鎮衛生院人才問題的治本措施。實行緊密型一體化后，縣醫院和鄉鎮衛生院工作人員由縣醫院統一管理，統一待遇、統一招聘，科室不變、定期輪崗，解決了鄉鎮衛生院的人員單位身份和專業發展規劃問題，打破了幾十年來鄉鎮衛生院人才匱乏的困局。

有利于縣鄉醫療衛生事業的規劃布局和資源效益最大化。縣鄉一體化改變了傳統的農村醫療衛生服務、管理模式，實現了管理體制上的縣鄉一體化、業務服務上的醫衛一體化，有利于縣醫院和鄉鎮衛生院的功能定位、業務規劃和布局，能較好地落實分級診療和雙向轉診制度，可以做到大病、重病在縣醫院診治，小病、常見病在鄉鎮衛生院診治；手術急救治療到縣醫院，康復護理回到鄉鎮衛生院。據鄭州金水區總醫院介紹，一體化后,他們上轉大醫院的患者在10%左右，下轉到鄉鎮衛生院的病人也在10%左右，基本實現了90%病人不出縣的目標。

通過一體化,有些鄉鎮衛生院可只設觀察床，不設病房；通過信息化,影像診斷業務由縣醫院負責，鄉鎮衛生院只設技術人員，不設醫生，節省了人力資源。浙江一些縣市還依托縣級醫院集中統一建設檢驗、影像、心電專業服務中心，避免了重復建設、重復檢查。

增強了衛生院和衛生室的服務能力。以金水區為例，4所鄉鎮衛生院曾瀕臨倒閉，2007年10月實行一體化管理后，金水區總醫院投入資金5500余萬元用于衛生院基礎設施建設，購置診療設備等，并選派業務骨干進行全方位指導，使衛生院面貌大變：4所衛生院年門診人次、住院人數與一體化之前相比平均增加1520倍，年業務總收入增長10倍以上。區政府還投入2200余萬元新建了41個村衛生所，統一配備了診療設備，同時全面推行鄉村醫生聘任制。云南峨山彝族自治縣小街衛生院也曾瀕臨倒閉，2012年甚至出現“零處方、零病人、零醫療收入”。2013年，峨山縣人民醫院對其全面托管，到年底，該院門診達22769人次，住院1088人次，醫療收入180多萬元；公共衛生各項服務也實現達標。

有助應對慢病和人口老齡化的挑戰。應對慢病和人口老齡化應該實行醫衛聯動或融合，緊密型一體化模式下，縣醫院既是醫療服務主體，也成了公共衛生服務的責任主體和服務主體，在財力保障和技術支持方面更具有優勢，更有利于醫衛融合。

有利于加強管理和降低行政成本。緊密型縣鄉一體化使管理權力相對集中，有利于實行專業化、標準化、精細化、信息化管理，提高醫療質量,管理效率和效益。而通過人員、財務、物資統一管理，通過設備、物品、藥品和服務的統一招標、采購和配送，也有利于降低價格和成本，合理配置。

6大問題制約緊密型一體化

體制障礙待突破。緊密型縣鄉一體化雖符合我們的發展階段，但開展得不多,其主要原因是大家不愿做體制突破。

要樹立正確的權力觀和利益觀。緊密型縣鄉一體化，客觀上形成縣醫院對鄉鎮衛生院的管轄權力大于縣衛生局。利益格局的調整是有些地方縣鄉一體化推行慢的原因之一。同時，缺乏配套政策,包括衛生、人事、編制、財政、社保等方面的政策。

政府部門指導和總結推廣得不夠。胡錦濤總書記、河南省委書記、國家衛計委有關領導都去考察過金水區，并給予充分肯定，媒體也報道過，但推廣并不理想。

人員一體化管理有難點。緊密型縣鄉一體化的最大益處是人員統一管理，但有些地方因為縣級醫院編制受限等原因，無法將衛生院人員納入縣醫院，沒有實現緊密型縣鄉一體化的初衷。同時，目前衛生院、社區衛生服務中心大多是大專生，需要5年時間才能拿到執業醫師證，不能獨立執業，也影響了人員流動。

縣級醫院的能力制約一體化效果。一體化要取得成功，要求縣級醫院有較強的綜合實力。但目前，不少縣級醫院尚處在提升自身能力的過程中，影響了一體化成效。縣級醫院與衛生院在責權利上需要明確和細化。例如，在緊密型一體化模式中，縣鄉兩級醫院在法律上都是獨立法人，但在現實中鄉鎮衛生院自主權不大，一旦在衛生院的診療過程中發生醫療糾紛，責任該如何劃分是個問題。

鄉鎮衛生院托管期滿后的可持續發展問題待解。目前，縣鄉一體化簽約基本在5年左右，托管期滿后怎么辦，要未雨綢繆。不少地方已經準備在一體化基礎上實現集團化。但政策的持續性因素需要考慮在內。

因地制宜推進一體化

推行一體化模式要從實際出發，因地制宜，選擇適合本地特點的模式。在經濟發展水平較高、轄區面積不大、交通便利的地方，可以借鑒金水區模式，即衛生院和社區衛生服務中心少設或不設病床，更多承擔門診常見病、多發病診療，而區縣醫院承擔住院和疑難病例診療任務。在幅員廣闊、人口眾多、交通便利的平原地區可以借鑒安陽模式，即由縣醫院和縣中醫院各為龍頭，分片整合全縣醫療資源，鄉鎮衛生院保留一定的病床以方便患者，并與核心醫院實行雙向轉診。而地處山區、交通不便的地方，可以借鑒云南省新平彝族傣族自治縣的模式，把重點放在加強鄉鎮衛生院服務能力建設上，提高醫療服務的可及性。

建立緊密型一體化關系。發揮縣級醫院在人才、技術和管理方面的優勢，將管理的鄉鎮衛生院視為縣級醫院的分院、科室、病區等二級機構進行管理。

堅持政府主導的原則。由政府主導這項工作，可以提高統籌力和執行力。目前凡是搞得比較好的地方，都是由區縣政府來主導這項工作，衛生局牽頭負責。

高標準的規劃至關重要。一體化管理由一個個獨立的個體變成了一個集團，管理模式、管理思維都需要提升與拓寬。要在推行前做好高標準的規劃，這牽涉到信息化平臺的建設。

統一編制人員一體化是基礎。要把基層醫療機構編制全部納入縣醫院，逐步實現基層機構人員工資全部由區財政全額撥款，為基層引進人才、提高服務水平提供機制保障；將基層機構人員整體納入縣級醫院統一使用，由縣按照事業單位招聘規定統一招聘人員。在編制不足的地方，可探索逐步實行編制備案制。

統一管理模式。尤其是財務統一管理，被托管鄉鎮衛生院執行衛生院的醫療收費政策，不得擅自提高收費標準。

建立統一管理、縣鄉互通互聯的醫療衛生管理信息網絡平臺，為實現縣鄉村一體化管理提供技術支撐。