明確功能 整合體系 提升醫療衛生服務體系能力

　　國務院近日頒布實施的“全國醫療衛生服務體系規劃綱要（2015-2020年）”（以下簡稱規劃綱要），將是指導各地進行衛生資源規劃的綱領性文件，也對解決目前醫藥衛生體制改革（以下簡稱醫改）中的重點難點問題發揮重要作用，并將深刻影響未來衛生服務體系的構建。

　　傳統的衛生資源規劃以衛生要素規劃為主，主要從衛生技術人員數量、床位數量等總量指標上進行標準制定，難以反映衛生體系結構調整和完善的需要，也與健康改善的核心目標脫節，在實際操作中也存在無法將資源規劃總量指標分解落實的困難。而此次規劃綱要至少在以下三個方面有突破。第一，在規劃綱要原則中，明確提出健康需求導向，抓住了規劃的核心目的是提高人民群眾的健康水平。規劃的對象是衛生服務供方體系，落腳點是健康。在理念上，健康需求導向也與之前規劃中強調衛生服務需求導向不同，從本質上更加明晰了衛生體系規劃為什么的問題。第二，在各級各類醫療衛生機構設置和床位設置中，首先對醫療衛生機構的功能進行了明確界定，為提出醫療衛生機構設置原則和資源配置標準提出了依據。第三，規劃綱要強調功能整合和醫療衛生機構間的分工合作，從體系水平而非僅僅機構水平，提出了完善服務能力的要求。下面主要從機構功能和體系整合兩個方面談點看法。

　　一、完善醫療衛生機構功能是提升服務體系能力的核心

　　與日益增長的衛生服務需求相比，由于歷史欠賬較多、基礎薄弱，我國在很長一段時期內，都將面臨衛生資源特別是合格的衛生資源總量不足的問題。但是如果僅僅依靠增加衛生資源總量，而醫療衛生機構的功能沒有合理的規定和安排，提升衛生服務體系能力的空間將受到限制。規劃綱要對各級各類醫療衛生機構的功能予以明確，將有利于解決目前服務功能混亂的問題。

　　醫療衛生機構普遍存在著服務功能錯位的問題。根據醫療服務需求特點，考慮一定經濟社會發展水平下供給能力，診療難度一般、常見多發疾病的服務應當解決在基層醫療衛生機構，這既符合健康原則，也符合成本效果原則。但目前現狀是，大量基本的醫療服務由省市級高層次醫療機構提供，農村鄉鎮和社區衛生服務機構醫療服務功能日漸弱化，進一步加深了醫療服務供需矛盾。服務功能錯位有多方面的原因，包括醫療機構經濟激勵因素和基層衛生機構能力不足等，這需要從根本上給予解決，從長遠看，不解決錯位問題，醫療服務供需平衡將難以實現。

　　醫療服務機構功能重疊是另外一個長期存在的問題。我國醫療衛生機構設置及其規劃是條塊結合，以條為主。比如歷史上形成的各類醫療服務專科機構，基本上是在中央政策指導下，在各級政府層面上建成和發展。隨著健康轉型和服務需求結構的變化，因生存和發展的需要，這些機構也因勢而變，其原來賦予的功能界限逐漸模糊，醫療衛生機構間的功能重疊現象日漸突出。功能重疊造成的最大問題是資源浪費和醫療衛生服務標準的不統一。此次規劃綱要對醫院、基層衛生機構和公共衛生機構的功能進行了原則性界定，對各地進一步細化各級各類醫療衛生機構的功能指明了方向。

　　醫療衛生機構發展中也存在著功能缺位的問題。雙向轉診和社區首診制是過去幾年加強衛生體系建設和醫改的重點工作，但是進展緩慢。除了政策激勵和服務能力因素外，醫療衛生機構不能履行轉診職能也是重要原因。此外，比如上級醫療機構對下級醫療機構進行技術指導、公共衛生機構對醫療機構開展公共衛生工作進行指導等功能，在實際工作中也存在缺位的問題。如何補缺，也需要在規劃綱要指導下，各地積極探索和實踐。

　　二、功能整合和分工合作是促進衛生體系整合的關鍵

　　正如規劃綱要中指出的，我國衛生服務體系存在協同不足的問題。一個缺乏協同的衛生服務體系將不可能完成健康促進的任務，因為我們所面臨的主要健康問題是慢病，慢病防治需要一個連續的、相互協調的、以人為本的、以基層衛生服務為基礎的體系。

　　規劃綱要從防治結合、上下聯動、中西醫結合、多元辦醫、醫養結合等五個方面，對醫療衛生機構在明確各自功能的基礎上如何進行合作聯合提出了要求，實現這五個方面的整合和合作，對于建立一個功能更加完整的衛生體系至關重要，但在實踐中，因為各種體制機制方面存在的障礙，功能整合和分工合作要取得實質進展和獲得顯著成效并不容易，需要在規劃綱要指導下，各地通過改革和創新來完成。

　　防治結合的關鍵是創新銜接機制。防治結合或者醫防結合是解決當前及今后主要健康問題的重要策略。我國長期以來形成的醫防機構分設，為防治結合帶來了很大的挑戰。如果在短期內尚無法在機構設置上進行根本性變革，創新醫防銜接機制將是當前需要重點解決的問題。銜接機制可以從三個層面考慮，一是醫防機構合作激勵機制，建立雙方從合作中雙贏的機制；二是從服務技術層面，促進醫療衛生服務防者能治、治者能防，解決防治斷裂的問題；三是從責任分擔的層面，建立醫防共同承擔區域健康促進社會責任的機制，并建立相應的管理和評價機制。

　　上下聯動的核心是強化基層衛生能力。分級診療和轉診等制度的建立，是實現上下聯動的基礎，而其核心是加強基層衛生機構能力建設。醫改幾年，基層衛生機構硬件條件得到明顯改善，但是其衛生技術人員整體服務能力與上級醫療機構的差距卻沒有縮小，甚至有擴大的趨勢。如果鄉鎮衛生院和村衛生室的能力沒有明顯提高，規劃綱要中提出的縣域一體化就沒有實現的基礎；如果城鎮社區衛生服務機構的能力沒有明顯提高，建立分級診療的政策也難以落實。所以，落實上下聯動要求，需要通過醫改繼續加大力氣強化基層衛生機構能力建設，控制高層次醫療機構單體規模擴張，實質性提升基層衛生服務能力。

　　多元發展的重點是明確目標。規劃綱要提出，社會力量可以直接投向資源稀缺及滿足多元需求的服務領域，也可以多種形式參與國有企業所辦醫療機構等部分公立醫院改制重組，以及其他促進多元辦醫的舉措。社會力量辦醫是當前政策熱點，既反映了經濟社會發展宏觀政策需求，也體現了醫療衛生行業自身規律及其特點。由于各地衛生資源現狀和衛生體系需要解決的問題不同，如何落實多元發展政策需要因地制宜，關鍵是明確多元發展的目標。多元發展的目標應當是有利于解決健康問題，有利于改善衛生體系的效率和公平，有利于提升人民群眾對醫療衛生服務的滿意度。在缺乏規劃約束和指導下的多元發展，將可能背離醫療衛生多元發展的目標，帶來社會資源浪費和衛生體系發展新的問題的產生。因此，醫療衛生多元發展需要規劃綱要的指導，需要各地在制定衛生資源規劃中予以充分考慮，需要提高醫療行業監管水平。