基本醫(yī)保、商業(yè)保險(xiǎn)協(xié)同邁開(kāi)大步伐。7月份以來(lái)，首先是首個(gè)全國(guó)性“醫(yī)保+商保”清分結(jié)算中心在北京市西城區(qū)運(yùn)行，縮短醫(yī)保與商保理賠結(jié)算的時(shí)差；其次是上海金融監(jiān)管局等7部門(mén)聯(lián)合發(fā)布《關(guān)于促進(jìn)商業(yè)健康保險(xiǎn)高質(zhì)量發(fā)展助力生物醫(yī)藥產(chǎn)業(yè)創(chuàng)新的若干措施》，在支付機(jī)制、數(shù)據(jù)共享等方面全面加強(qiáng)醫(yī)保和商保協(xié)同；最后是首次在基本醫(yī)保目錄之外增設(shè)的商保創(chuàng)新藥目錄也剛剛完成初審名單公示，多款引人矚目的高價(jià)抗癌藥名列其中，創(chuàng)新藥多元支付有了新途徑。

基本醫(yī)保和商業(yè)健康保險(xiǎn)都是我國(guó)多層次醫(yī)療保障體系的重要組成部分。國(guó)家醫(yī)保局發(fā)布的數(shù)據(jù)顯示，2024年基本醫(yī)保參保人13.26億人，參保率鞏固在95%，當(dāng)年基金總支出達(dá)到2.97萬(wàn)億元，為廣大人民群眾看病就醫(yī)提供了堅(jiān)實(shí)保障。但基本醫(yī)保總體籌資水平不高，特別是近10億人參加居民醫(yī)保，人均籌資僅1070元，其中約三分之二還是來(lái)自各級(jí)財(cái)政補(bǔ)助，因此必須牢牢把握“保基本”定位。與此同時(shí)，近年來(lái)我國(guó)商業(yè)保險(xiǎn)市場(chǎng)也呈現(xiàn)快速增長(zhǎng)趨勢(shì)，2024年我國(guó)商業(yè)健康險(xiǎn)原保險(xiǎn)保費(fèi)收入達(dá)到9773億元，同比增長(zhǎng)8.2%，資金規(guī)模已接近當(dāng)年居民醫(yī)保籌資總水平。但與城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保超過(guò)95%的資金使用率相比，商業(yè)健康保險(xiǎn)在保障水平和保障效能上還有較大發(fā)展空間。

醫(yī)保與商保手拉手，如何發(fā)揮出“1+1>2”的作用？隨著全國(guó)性“醫(yī)保+商保”清分結(jié)算中心投入運(yùn)行，患者能最直觀(guān)體會(huì)到的變化就是商保報(bào)銷(xiāo)結(jié)算更便捷了。在試點(diǎn)醫(yī)院的收費(fèi)窗口，患者使用醫(yī)保碼完成基本醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)后，可直接使用商保碼繼續(xù)支付剩余費(fèi)用，省去了以往自己墊錢(qián)和準(zhǔn)備資料的流程。

在國(guó)家醫(yī)保局近期舉辦的“支持創(chuàng)新藥高質(zhì)量發(fā)展的若干措施”新聞發(fā)布會(huì)上，國(guó)家醫(yī)保局醫(yī)藥服務(wù)管理司司長(zhǎng)黃心宇表示，將探索推動(dòng)基本醫(yī)保和商業(yè)健康保險(xiǎn)同步結(jié)算，通過(guò)共享數(shù)據(jù)，實(shí)現(xiàn)購(gòu)買(mǎi)相應(yīng)商保的患者在醫(yī)療機(jī)構(gòu)端同步結(jié)算，信息多走路，患者少跑腿。對(duì)于商保創(chuàng)新藥目錄藥品給予“三除外”支持，即不納入基本醫(yī)保自費(fèi)率指標(biāo)、不納入集采中選可替代品種監(jiān)測(cè)、相關(guān)商業(yè)健康保險(xiǎn)保障范圍內(nèi)的創(chuàng)新藥應(yīng)用病例可不納入按病種付費(fèi)范圍，為商業(yè)健康保險(xiǎn)擴(kuò)大保障范圍、優(yōu)化服務(wù)提供了支撐。

結(jié)算協(xié)同只是醫(yī)保商保協(xié)同的一個(gè)側(cè)面，隨著協(xié)同的不斷深化，還將對(duì)患者用藥可及性、醫(yī)藥產(chǎn)業(yè)創(chuàng)新生態(tài)和商業(yè)健康保險(xiǎn)發(fā)展產(chǎn)生深遠(yuǎn)影響。黃心宇表示，醫(yī)保和商保還將探索保障范圍的協(xié)同，支持商業(yè)健康保險(xiǎn)與基本醫(yī)保錯(cuò)位發(fā)展，以建立商業(yè)健康保險(xiǎn)創(chuàng)新藥目錄為切入點(diǎn)，支持商業(yè)健康保險(xiǎn)在保障能力上與基本醫(yī)保進(jìn)一步銜接和協(xié)同，形成保障合力。同時(shí)，探索數(shù)據(jù)協(xié)同，推進(jìn)醫(yī)保數(shù)據(jù)賦能商保，加快推進(jìn)醫(yī)保數(shù)據(jù)在商業(yè)健康保險(xiǎn)領(lǐng)域的應(yīng)用，支持商保快速核保理賠，支持開(kāi)發(fā)更多商業(yè)健康保險(xiǎn)產(chǎn)品，實(shí)現(xiàn)從“保健康人”到“保人健康”的轉(zhuǎn)變。此外，探索監(jiān)管協(xié)同，充分共享醫(yī)保智能監(jiān)管平臺(tái)和監(jiān)管能力，逐步實(shí)現(xiàn)醫(yī)保商保協(xié)同監(jiān)管，保障商業(yè)健康保險(xiǎn)資金的合理使用，確保平穩(wěn)運(yùn)行。

多位業(yè)內(nèi)人士表示，目前中國(guó)創(chuàng)新藥械支付體系正在從基本醫(yī)保“單軌制”轉(zhuǎn)向未來(lái)的多元支付機(jī)制，但仍需要同步解決一些現(xiàn)實(shí)問(wèn)題，如進(jìn)一步建立創(chuàng)新藥的商保支付準(zhǔn)入機(jī)制，以及發(fā)展保險(xiǎn)和醫(yī)藥的定價(jià)體系。