醫(yī)療質(zhì)量是醫(yī)院的生命，是醫(yī)院管理的永恒主題和核心工作。2015年7月，建平縣醫(yī)院院運用PDCA、信息化、績效管理等工具，創(chuàng)造性地建立了以缺陷和問題為導向的培訓式三級質(zhì)量控制體系（以下簡稱三級質(zhì)控），變被動應對問題為主動發(fā)現(xiàn)問題和解決問題的管理模式，將管理關口前移，突出環(huán)節(jié)質(zhì)控，運行5年來效果良好。

進行缺陷和問題導向的醫(yī)療質(zhì)量管理體系設計

三級質(zhì)控系統(tǒng)主要針對醫(yī)療質(zhì)量而設計。該醫(yī)院醫(yī)務部下設質(zhì)控中心，負責三級質(zhì)控的具體工作。三級質(zhì)控包括日質(zhì)控、周質(zhì)控、月質(zhì)控的時間維度，以及包括科室層級質(zhì)控、醫(yī)務部層級質(zhì)控、院級質(zhì)控在內(nèi)的管理層級維度。

“日質(zhì)控”是科室層級質(zhì)控，是最基礎、最全面的質(zhì)控；“周質(zhì)控”是醫(yī)務部層級質(zhì)控，是對“日質(zhì)控”的檢驗，同時通過科室之間的互查與互學，逐步提高醫(yī)生綜合素質(zhì)，質(zhì)控結果反饋給科室進行整改，長遠看，也是醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進、醫(yī)療安全水平不斷提高的根本措施；“月質(zhì)控”是醫(yī)院層級質(zhì)控，是對日、周質(zhì)控效果的檢驗和績效過程，也是在管理層面上對不斷提高醫(yī)療質(zhì)量與醫(yī)療安全水平的保證。通過三級質(zhì)控及其績效考核，形成了閉環(huán)的醫(yī)療質(zhì)量管理體系。

據(jù)了解，該醫(yī)院在日質(zhì)控上，由各科質(zhì)控專管員負責進行，在所在科室內(nèi)完成，對科室運行病歷、終末病歷進行全面質(zhì)控，對發(fā)現(xiàn)的缺陷在不改變病歷客觀真實的情況下予以修正（信息化后臺自動記錄修改內(nèi)容）。

“周質(zhì)控”的質(zhì)控員由各科室質(zhì)控專管員組成，分成四個質(zhì)控小組，每月有兩個質(zhì)控小組工作，一組為醫(yī)療質(zhì)量控制組，每周固定時間到病案室質(zhì)控中心工作；一組為醫(yī)療安全檢查組，到各科室實地檢查工作。2019年8月開始調(diào)整質(zhì)控時間及形式，由原來的固定時間改為隨機時間，保證了病歷書寫完成的時效性。工作內(nèi)容包括成立醫(yī)療質(zhì)量檢查組，按質(zhì)控細則，進行醫(yī)療質(zhì)量的詳細的、全面的質(zhì)控，或根據(jù)某一特定項目進行階段性專項檢查；成立醫(yī)療安全檢查組，負責各種醫(yī)療責任文書的簽署、各種記錄、危急值處理、交班本書寫及臨床路徑分析整改記錄是否完成及時。

“月質(zhì)控”由業(yè)務院長牽頭的醫(yī)療質(zhì)量檢查小組完成，形成檢查結果，并進行績效處罰。

針對周質(zhì)控、月質(zhì)控發(fā)現(xiàn)比較集中存在的問題和缺陷，質(zhì)控中心制定相應質(zhì)控細則，在一段時間內(nèi)，三級質(zhì)控除了正常的質(zhì)控內(nèi)容及活動外，重點針對存在的集中問題進行專項質(zhì)控。5年來，先后開展針對三級查房制度執(zhí)行、會診制度執(zhí)行、健康扶貧�；�本制度落實、圍手術期醫(yī)療質(zhì)量提高等內(nèi)容進行專項指控。特別是2020年初開展的外科系統(tǒng)圍手術期醫(yī)療質(zhì)量專項活動收效顯著，根據(jù)圍手術期醫(yī)療活動制定質(zhì)控細則，1—3月為各科室自查自糾整改階段，4—12月份為質(zhì)控中心質(zhì)控檢查，執(zhí)行雙倍績效，通過此專項活動明顯提升了圍手術期醫(yī)療質(zhì)量，真正由“形式”向“內(nèi)涵”的轉(zhuǎn)變。

對于質(zhì)控員的管理與績效考核，周質(zhì)控、月質(zhì)控及專項檢查結果、整改反饋、質(zhì)控員績效考核均經(jīng)OA協(xié)同辦公系統(tǒng)進行。

據(jù)該醫(yī)院工作人員介紹，該醫(yī)院三級質(zhì)控體系運行5年來，醫(yī)生對質(zhì)量控制的理解、認識、態(tài)度明顯改善，質(zhì)控理念深入人心，同時，質(zhì)控員輪值制使一線骨干醫(yī)生經(jīng)歷了質(zhì)控培訓、質(zhì)控檢查、科間學習等過程，他們的職業(yè)素質(zhì)得到明顯提升。醫(yī)生的質(zhì)控觀念明顯加強。密集的日、周質(zhì)控，在時間面上形成廣泛覆蓋，保證了病歷完成時效性，月質(zhì)控和質(zhì)控員的績效管理，讓臨床醫(yī)生時刻保持質(zhì)量控制警覺。質(zhì)控理念深入每一名醫(yī)生心中，在質(zhì)控約束下工作成為習慣。質(zhì)控避免了一些醫(yī)療缺陷的發(fā)生。質(zhì)控前移到環(huán)節(jié)質(zhì)量控制，使缺陷早期被發(fā)現(xiàn)、整改，形成了缺陷導向的醫(yī)療質(zhì)量管理。質(zhì)控工作提升了全體醫(yī)生的綜合職業(yè)素質(zhì)。實行三級質(zhì)控以來，已有68名醫(yī)生輪流擔任質(zhì)控員，占全部一線醫(yī)生34.51%，他們都經(jīng)歷了質(zhì)控培訓、質(zhì)控檢查、反饋整改、科間學習等過程，職業(yè)素質(zhì)得到明顯提升。質(zhì)控效果體現(xiàn)在醫(yī)療投訴上，醫(yī)療投訴事件逐年減少，有效投訴事件及賠償大幅下降，遠低于全國平均水平

注：投訴統(tǒng)計以所投訴的“事件發(fā)生”時間計。

此外，該醫(yī)院還對尚需改進的問題進行了總結，提出醫(yī)療質(zhì)量及病歷質(zhì)量內(nèi)涵建設仍需不斷地加強。醫(yī)療質(zhì)量的提高歸根結底靠醫(yī)生的綜合素質(zhì)的提高，這是一個持續(xù)改進的長期過程，需要醫(yī)務人員堅持不懈的努力。同時，在質(zhì)控過程中，仍發(fā)現(xiàn)部分質(zhì)控員檢查工作做得不盡如人意，執(zhí)行力弱，需要醫(yī)院管理層不斷加強質(zhì)控隊伍的培訓與管理。（建平縣醫(yī)院供稿 案例號：263004207）