編者按：中國醫科大學航空總醫院麻醉、疼痛與睡眠醫學團隊在長期實踐中，逐漸認識到神經損毀（阻斷）治療疼痛給病人帶來的危害，并在神經調控和神經修復治療痛癥領域，從實驗室到臨床進行了近二十年的艱苦探索，成果陸續在國際學術期刊和國內公共媒體公布。

　　該團隊在日常醫療行為則積極倡導和推行“首先不傷害（first do not harm）原則”。不僅在保護病人神經功能和提高遠期療效方面，而且在由神經損毀向神經修復的理念轉變方面，從理論、實踐和科普方面都發揮了積極作用 。在2018年9月召開的第15屆亞太麻醉年會和中華醫學會麻醉學分會第26屆年會上，安建雄教授代表團隊做題為“神經病理性疼痛；損毀還是修復？”的學術報告，引起麻醉與疼痛醫學界權威專家們的關注。我國著名麻醉學家，疼痛醫學創始人之一張立生教授多次邀請安建雄教授撰寫述評，歷經近1年的思考和反復修改，近日以“三叉神經痛的治療：損毀還是修復”為題的述評發表在《中華疼痛學雜志》2020年（第16卷）第一期，并成為該雜志本年度的第一篇文章。

　　圖為安建雄在2018亞太麻醉年會和中華醫學會麻醉學年會上做學術報告

　　三叉神經痛的治療：損毀還是修復？

　　安建雄

　　中國醫科大學航空總醫院麻醉疼痛與睡眠醫學中心

　　摘要 三叉神經痛治療可以分為神經損毀和非損毀性方法。神經損毀療法的優點是起效快，但有損毀神經支配區麻木和肌肉癱瘓等并發癥，而且復發也不可避免。神經損毀后疼痛緩解不滿意或者復發后的治療更加困難。用神經修復療法治療三叉神經痛不僅可以有利于患者生活質量，也為患者遠期治療和康復留有余地。

　　述評成為《中華疼痛學雜志》2020年第一期第一篇文章

　　2004年4月6日我在匹茲堡大學麻醉、疼痛與重癥醫學系學習的時候，當地報紙曾用大篇幅刊登了一個患三叉神經痛的慈善家，雖經歷過36次各種有創治療疼痛仍然沒有緩解的悲慘故事。就在最近，我也接診了一位5年內經歷了藥物、射頻熱凝、低溫等離子和阿霉素神經損毀等方法治療后，仍為痛性麻木的76歲老人。實際上伴隨日益“繁榮”的微創介入治療，這類患者也與日俱增。

　　三叉神經痛表現為一側面部三叉神經分布區內反復發作的陣發性劇烈痛，分為原發性和繼發性，后者以腫瘤和帶狀皰疹（后）神經痛多見。三叉神經痛多數屬于神經病理性疼痛，曽被稱為“天下第一痛”。正是由于治療困難，治療的手段也名目繁多。神經內、外科分別使用藥物和手術療法，而疼痛科醫師則主要使用介入治療方法。抗癲癇藥對初發病者多數有效，但是多數患者最終會產生耐藥而不得不改用其他方法；微血管減壓術雖不影響神經和肌肉功能，但開顱手術不僅有一定風險，也有一定復發率。

　　介入治療已經成為目前治療三叉神經痛的主流方法，以往多以神經損毀或阻斷為目的，包括化學性（酒精、石碳酸和阿霉素等）和物理性（射頻熱凝，球囊壓迫）阻斷。神經損毀療法的靶點主要為半月神經節，有時也針對三叉神經干和末梢神經，具有效率高和相對安全等優點，但面部麻木和面癱等并發癥不可避免。多數患者可以接受麻木，但確有極少數患者自覺麻木比疼痛更痛苦，有的甚至聲稱“還我疼痛，不要麻木”！這種患者多數最終發展為精神障礙，甚至自殺傾向。神經損毀療法不適合演員、教師等對面部表情要求高的職業和年輕患者。

　　神經損毀后相當比例的患者會在數月或數年后復發，此時常出現所謂“痛性麻木”，即在原有的三叉神經痛復發的同時，神經損毀后的麻木卻依然存在，是典型的醫源性并發癥。更為殘酷的現實是，經歷過神經損毀無效或復發的患者，再使用其他手段時療效會大幅下降。切斷神經是機械唯物主義思路的典型表現，前提是假定人的神經系統就是簡單的電路，切斷了類似電路的神經大腦就感覺不到外周的疼痛，而這種理論用在高度進化的人類神經系統時，可謂“大錯特錯”。比如，有一種疼痛叫“幻痛（phantom pain）”，當身體的突出部位，如眼睛、耳朵、牙齒、舌頭、鼻子、四肢、乳房和陰莖等雖然被移除，但患者不僅感覺這些器官仍然存在，而且感覺可以活動，甚至會有劇烈疼痛。

　　有沒有既能緩解疼痛，又不影響神經功能的辦法用于治療三叉神經痛呢？作者早在1990年代偶然用經皮電刺激（transcutaneous electrical nerve stimulation, TENS）治療一位三叉神經痛微血管減壓術后復發的患者獲得疼痛完全消失的效果后。持續研究發現，TENS可以讓25%的三叉神經痛患者疼痛完全緩解，總有效率可達75%。(1) 這一方法由于安全和經濟等顯著特點，迄今仍然是我們臨床實踐的一線方法，TENS特別適用于不能耐受藥物或有創治療的年老體弱患者，對部分手術和介入治療無效或復發的三叉神經痛患者也有滿意的療效。

　　基于TENS療效，我們近十余年用蛇毒上頜神經注射誘導型大鼠三叉神經痛模型（2）進行系列實驗研究發現，周圍神經損傷可以引起包括不同水平腦、脊髓和神經節的炎癥、脫髓鞘及超微結構破壞。TENS不僅可以有效改善疼痛及相關認知功能障礙,而且可以逆轉上述結構損傷。藥物雖然有鎮痛效果，但對中樞水平的神經損傷及認知功能障礙均無修復作用。(3-5) 提示神經調控在治療神經病理性疼痛方面有巨大的潛力。以射頻技術為例，射頻熱凝全球流行后，神經損毀帶來的并發癥和疼痛復發率不得不令人重新審視，這種情形在我國尤為突出。《柳葉刀》雜志2003年曾報道，腰部背根神經節射頻熱凝治療腰部根性脊神經痛的療效并不優于同樣穿刺不實施電熱凝的對照組。（7） 令人欣慰的是，近年來有識之士已經注意到神經損毀的后果和危害，射頻技術用于疼痛治療時，開始傾向屬于神經調控的脈沖射頻。

　　三氧具有廣譜抗炎作用，我們近年研究發現，（6） 在CT或C型臂引導下半月神經節周圍注射三氧，對各類三叉神經痛的總有效率接近90%，復發率小于6%，對帶狀皰疹后神經痛等繼發性三叉神經痛不僅鎮痛效果良好，神經修復作用（痛、溫、觸覺及皮溫等）顯著。多中心臨床研究也驗證了上述療效。

　　 頭面部帶狀皰疹后神經痛伴有視神經損傷的患者，不僅疼痛難以控制，而且有失明危險，我們通過枕大池注射微量藥物獲得良好的效果，對于伴有視神經損傷的患者，可以稱為保護視力的“殺手锏”。

　　總之，三叉神經痛的病理學改變基礎是包括中樞、半月神經節和周圍神經的系統結構和功能損傷，神經損毀即使有一定止痛效果，對于醫患雙方的未來可能變得“無路可走”，而神經調控手段則更顯得“留有余地”。

　　參考文獻

　　1 羅非, 安建雄, 樊碧發, 韓濟生. 穴位體表電刺激治療三叉神經痛28例報告。中國疼痛醫學雜志，1997; 3: 107-11

　　2 An JX, He Y, Qian XY, Wu JP, Xie YK, Guo QL, Williams JP, Cope DK. A new animal model of trigeminal neuralgia produced by administration of cobra venom to the infraorbital nerve in the rat.Anesth Analg.2011 Sep;113(3):652-6.

　　3 Zhao QQ, Qian XY, An JX, Liu CC, Fang QW, Wang Y, Jiang YD, Cope DK, Williams JP. Rat Model of Trigeminal Neuralgia Using Cobra Venom Mimics the Electron Microscopy, Behavioral and Anticonvulsant Drug Responses Seen in Patients. Pain Physician. 2015; 18(6):E1083-90.

　　4 Wu Z, Qian XY, An JX, Liu CC, Tian M, Cope DK, Williams JP. Trigeminal Neuralgia Induced by Cobra Venom in the Rat Leads to Deficits in Abilities of Spatial Learning and Memory.Pain Physician. 2015;18(2):E207-216.

　　5 Chen RW, Liu H, An JX. Cognitive effects of electro-acupuncture and pregabalin in a trigeminal neuralgia rat model induced by cobra venom. Journal of Pain Research 2017:10 1887–1897.

　　6 An JX,Liu H, Chen RW. Computed tomography-guided percutaneous ozone injection of the Gasserian ganglion for the treatment of trigeminal neuralgia. Journal of Pain Research 2018:11 255–263.

　　7 Geurts Wynne HJ. Radiofrequency lesioning of dorsal root ganglia for chronic lumbosacral radicular pain: a randomised, double-blind, controlled trial. Lancet.2003;361(9351):21-6.

　　8 Gao L, Liu H, An JX. et al, 三氧半月神經節周圍注射治療三叉神經痛的多中心研究 J Pain Res.(Revision Submitted,2020)

　　人物小傳：

　　安建雄

　　醫學博士，主任醫師，博士研究生導師。中國醫科大學航空總醫院副院長，中國科學院北京轉化醫學研究院執行院長，中國醫師協會神經調控專委會常務委員，中國國際醫促會區域麻醉與疼痛醫學分會副主任委員。

　　主要研究方向：麻醉深度與認知功能；帶狀皰疹后神經痛、慢性盆腔痛等疑難疼痛病的治療；用“病人自控睡眠”和“多模式睡眠”等創新理論和技術，通過調控睡眠結構治療頑固性失眠獲重要進展。