雙心醫(yī)學（Psycho-cardiology）又稱為心理心臟病學或行為心臟病學，是研究與處理心臟疾病與情緒、社會環(huán)境和行為相關(guān)的科學。雙心醫(yī)學的目的，不僅是簡單的把心理疾病和心臟病放到一個單元進行治療，而是強調(diào)在臨床治療中關(guān)注患者軀體疾病的同時，要關(guān)注患者的精神心理狀態(tài)，尊重患者的主觀感受，倡導真正意義上的健康——即心身的全面和諧統(tǒng)一，最終目標是改善患者的心血管疾病預后，實現(xiàn)患者軀體和心理的完全康復。

雙心醫(yī)學概念從1995年由胡大一教授提出以來，一直在進行艱難的探索，通過積累臨床實踐經(jīng)驗，不斷進步，近年雙心醫(yī)學獲得很大發(fā)展。雙心醫(yī)學的成就不僅表現(xiàn)在科學研究的進步，更是體現(xiàn)在臨床醫(yī)生對雙心問題認識的提高、患者對心理問題接受程度的增加、雙心醫(yī)學模式的建立以及患者從雙心醫(yī)學模式中的獲益。本文對雙心醫(yī)學的研究進展作一綜述。

抑郁是冠心病的獨立危險因素。2004年的一篇meta分析綜合多篇前瞻性研究發(fā)現(xiàn)在普通人群中，在校正其他危險因素之后發(fā)現(xiàn)，患有抑郁的人群發(fā)生冠心病的概率是沒有患抑郁人群的1.5至2.0倍；而在冠心病患者中，合并有抑郁的人群遠期發(fā)生心血管事件的危險度是未合并抑郁的2.0至2.5倍。2006年，另外一篇綜合54項觀察性研究的meta分析，合并了146 538參與者和6362 心血管事件，得出相同的結(jié)論。

焦慮是心血管疾病患者最常見的精神心理問題，最近文獻顯示焦慮是冠心病的獨立危險因素。Janszky等對49,321名年輕瑞典男性，隨訪37年后發(fā)現(xiàn)，焦慮作為冠心病的獨立危險因素，可預測冠脈事件的發(fā)生，冠心病和急性心肌梗死的相對危險度分別為2.17 (95％ CI: 1.28 to 3.67) 和2.51 (95％ CI: 1.38 to 4.55)。Roest等收集了1980至2009年之間關(guān)于焦慮與冠心病發(fā)病率的20篇文獻，包含249,846名參與者，平均隨訪11.2年。經(jīng)過meta分析發(fā)現(xiàn)焦慮獨立于其他冠心病危險因素，冠心病發(fā)生率和心臟死亡的相對危險度分別為1.26（95％ CI: 1.15 to 1.38）和1.48（95％ CI: 1.14 to 1.92）。

精神心理問題在其他心臟疾病中的影響也不容忽視。抑郁在心力衰竭患者中的發(fā)生率高達21.5％，雖然不同的量表之間略有差異（19.3％至33.6％），但是隨著心力衰竭的嚴重程度越高，抑郁的發(fā)生率越高（心臟功能I級和IV的抑郁發(fā)生率分別為11％和41％）。在抑郁患者中，心力衰竭患者的遠期死亡率和二級終點事件是非抑郁患者的2.1倍（95％可信區(qū)間：1.7到2.6）。可見抑郁對心力衰竭患者預后的影響較大。同樣，高血壓患者中焦慮的發(fā)生率也非常高，達50％左右，高血壓的控制程度與焦慮的存在與否密切相關(guān)。心律失常患者、PCI前后、CABG前后、植入起搏器和ICD患者常容易合并焦慮或抑郁，導致治療效果下降，生活質(zhì)量受到很大影響。

與心血管疾病發(fā)生和預后不良有關(guān)的精神心理問題不僅是焦慮和抑郁，大量研究證實，敵意、憤怒、社會孤立、低社會經(jīng)濟地位、擔心、悲觀、工作壓力、感覺受到不公正待遇等與心血管疾病的發(fā)生和預后不良密切相關(guān)，而樂觀、有社會支持、生活有目標可減少心血管疾病的發(fā)生風險，降低死亡率。

心血管疾病患者的失眠問題非常常見，但一直以來都沒有獲得足夠的重視，近年研究發(fā)現(xiàn)失眠是導致心血管疾病發(fā)生和預后不良的危險因素。心血管疾病患者的失眠問題不僅僅與不良睡眠習慣或生活事件相關(guān)，與患者的心血管疾病嚴重程度密切相關(guān)，通過治療心血管疾病可以改善失眠，通過改善失眠又可以促進心血管疾病的康復。因此近年來對心血管疾病患者的失眠治療開始受到關(guān)注。

精神心理問題的治療包括藥物治療和非藥物治療。對于合并精神心理問題的心臟疾病患者，治療精神心理問題是否對心臟疾病有益，仍存在爭議。目前對藥物治療的研究主要有以下幾個研究：1. 選擇性5-羥色胺再攝取抑制劑（SSRIs類）藥物干預：對冠心病患者合并抑郁干預治療的三個重要臨床試驗分別是SADHART（Sertraline Antidepressant Heart Attack Randomized Trial）、ENRICHD（Enhancing Recovery In Coronary Heart Disease）、CREATE（Canadian Cardiac Randomized Evaluation of Antidepressant and Psychotherapy Efficacy）試驗。SADHART研究評價了舍曲林治療MI或者不穩(wěn)定性心絞痛合并抑郁的效果和安全性，該研究納入369名符合納入標準的MDD（Major Depression Disorder）患者，結(jié)果表明舍曲林治療MI或者不穩(wěn)定性心絞痛合并抑郁有效安全。ENRICHD研究納入2481名MI合并抑郁患者，進行干預處理，干預措施包括使用舍曲林的常規(guī)治療和認知行為治療，經(jīng)過6個月的隨訪發(fā)現(xiàn)兩種干預措施可以改善抑郁的癥狀，但是29個月之后的隨訪結(jié)果發(fā)現(xiàn)兩組的無心血管危險事件生存率（event-free survival）沒有統(tǒng)計學差異。ENRICHD的延伸研究發(fā)現(xiàn)，藥物和認知治療雖然不能降低患者遠期的死亡率，但是經(jīng)干預處理后抑郁癥狀沒有改善的患者預后差。CREATE 研究是一個隨機、對照、2×2因子的隊列研究，對284名CAD合并抑郁患者進行干預處理。干預措施為使用藥物西酞普蘭治療、人際心理治療（interpersonal psychotherapy，IPT)、臨床處理（clinic management，CM），分成四組：IPT+CM+Citalopram; IPT+CM+placebo; CM+Citalopram; CM+placebo。結(jié)局指標使用HAM-D和BDI量表檢測抑郁的程度，隨訪12周的結(jié)果表明西酞普蘭可以明顯減輕抑郁程度，而IPT的治療效果并不優(yōu)于CM。該研究結(jié)合前述研究結(jié)果，建議臨床上使用SSRI（西酞普蘭或者舍曲林）+CM處理冠心病患者的抑郁。2. 去甲腎上腺素能和5-羥色胺能抗抑郁劑（NaSSA類）藥物干預：MIND-IT（myocardial infarction and depression intervention trial）試驗是隨機雙盲安慰劑對照、前瞻性多中心的臨床試驗，對2177名心肌梗死患者進行抑郁評估，有91名患者符合DSM-IV第四版本的抑郁診斷標準。使用17項的Ham-D量表，BDI、CGI（Clinical Global Impression）和dSCL-90量表來評估抑郁癥狀。40名患者使用米氮平（mirtazapine）治療，而另外51名患者使用安慰劑。經(jīng)過8周和24周的隨訪發(fā)現(xiàn)，米氮平治療急性心肌梗死后抑郁效果優(yōu)于安慰劑。從治療效果看，米氮平治療抑郁的效果毋庸置疑，但該類藥物對于心血管疾病患者的遠期預后仍需進一步研究。

非藥物治療的研究主要有以下幾項研究：ENRICHD研究發(fā)現(xiàn)，雖然認知行為治療和SSRI藥物治療對冠心病合并抑郁的遠期死亡率和非致死心肌梗死復發(fā)率沒有影響，但是認知行為治療對改善抑郁癥狀的效果和提高抑郁患者的社會支持方面，比藥物治療更為有效，具有統(tǒng)計學差異。在一篇2005年發(fā)表的關(guān)于非藥物治療冠心病患者抑郁的綜述中提到，大部分研究顯示，認知行為治療和人際心理治療可明顯改善抑郁癥狀，但沒有改善冠心病其他危險因素。有氧運動和心臟康復治療不僅改善抑郁的癥狀，并且提高心臟病患者的生活質(zhì)量。Blumenthal等分析了參與ENRICHD試驗的2078名MI患者運動量與死亡率的關(guān)系，平均隨訪2年后發(fā)現(xiàn)MI后進行規(guī)律運動的患者死亡率為5.7％，而MI后幾乎不規(guī)律運動的患者死亡率為12.0％，具有統(tǒng)計學差異，可見規(guī)律運動可以降低MI合并抑郁患者的遠期死亡率。一項關(guān)于運動對冠心病患者抑郁治療研究 (Understanding Prognostic Benefits of Exercise andAntidepressant Treatment，UPBEAT)于今年9月發(fā)表在JACC雜志上，該研究將冠心病合并抑郁患者隨機分成三組，分別采用運動療法、舍曲林藥物療法和安慰劑治療，評估心率變異性、血管功能、炎癥以及血小板聚集等指標，了解運動療法對冠心病患者抑郁治療的價值。經(jīng)過16個月的隨訪，與安慰劑相比，運動和舍曲林都明顯改善了抑郁癥狀和心血管生物學指標。該研究結(jié)果提示，運動療法可改善冠心病合并抑郁患者的抑郁癥狀，至少與藥物治療效果相似。

雙心醫(yī)學是將“關(guān)注精神心理衛(wèi)生”做為“心臟整體防治體系”的組成部分，立足于心血管疾病的學科體系，對心血管疾病受到來自精神心理因素的干擾或表現(xiàn)為心臟癥狀的單純精神心理問題，進行必要、恰當?shù)淖R別和干預。“雙心門診”、“雙心查房”是由胡大一教授在1995年提出的主要模式，這種模式的理想方式不是由心臟科醫(yī)生和精神科醫(yī)生共同出門診，共同查房，而是培養(yǎng)既懂心臟疾病又懂心理知識的臨床“雙心”醫(yī)生，從疾病整體的角度對心血管病合并的精神心理障礙早期識別、早期診斷及綜合治療。

精神應激是公認的心血管疾病危險因素，也是導致患者生活質(zhì)量下降的重要原因，幫助患者提高有效應對精神應激的能力對心血管健康極其重要。患有心臟疾病的群體在精神健康方面容易存在問題，如抑郁、創(chuàng)傷后應激障礙、驚恐障礙、適應障礙、人格偏離、社會心理問題如工作壓力大及過度付出帶來的心理失衡，還有行為問題（如久坐的生活方式和吸煙），都在這個人群中很典型。很多患者把一些心臟事件如心肌梗死、心臟外科手術(shù)或支架、起搏器植入術(shù)等看作是改變生活的大事件。醫(yī)生需要幫助患者在心理上適應其所處的疾病狀態(tài)，有效處理軀體疾病，同時通過生活方式改變來降低心臟事件的再發(fā)風險。在心臟病的藥物或手術(shù)治療和精神健康服務之間并不存在固定的界限，例如，許多患者在醫(yī)療環(huán)境中往往存在焦慮和抑郁癥狀，這種情況通過鼓勵、健康教育、運動指導和定期隨訪常可恢復，并不需要健康心理學和身心醫(yī)學方面的專長。另一方面，任何心臟病的診斷都會導致患者產(chǎn)生一種壓力，有的患者因此進行生活方式的改變，如戒煙或開始一項鍛煉計劃，但有的患者因此萎靡不振、臥病在床，遠離社會。這時候，臨床醫(yī)生不僅僅處理患者的心臟疾病，更需要幫助患者提高有效應對疾病的能力，改變他們對疾病的誤解，增加他們戰(zhàn)勝疾病的信心，指導心臟病藥物使用，幫助他們接受新的生活狀態(tài)，提供一些技巧性知識，如戒煙技巧、如何運動、如何重新適應工作等。而這些治療策略，只有心血管醫(yī)生綜合運用心血管疾病知識、行為改變技巧和溝通能力等臨床技能來做到。所以目前已經(jīng)逐漸清晰的認識是，雙心醫(yī)學不僅是關(guān)注患者的精神心理，而是完整心臟康復治療的一部分。

雙心醫(yī)學學科建設，一定程度上需要在“雙心”醫(yī)生的培養(yǎng)下功夫。如何培養(yǎng)“雙心”醫(yī)生是如今雙心醫(yī)學學科建設中的主要問題。“雙心醫(yī)學”不是在心血管科篩查精神障礙患者和試圖糾正患者的性格（心理），而是將精神心理衛(wèi)生等同于高血壓、高脂血癥等冠心病危險因素，做為心血管疾病整體防治體系的一部分，以求提升治療效果和改善預后。雙心醫(yī)學的實施是需要心臟科醫(yī)護人員在日常醫(yī)療實踐中具備必要的和必需的相關(guān)意識和判斷能力（無論是出于經(jīng)驗還是書本），繼而規(guī)范言行和在必要時予以干預（包括尋求外援）。事實上，對于疾病和患者特質(zhì)的清楚認知是醫(yī)護人員（尤其是醫(yī)生）專業(yè)技能的反映，同時也體現(xiàn)了醫(yī)護人員對于工作的態(tài)度。

2012年10月26日第十一屆全國人民代表大會常務委員會第二十九次會議通過《中華人民共和國精神衛(wèi)生法》，將于2013年5月1日正式實施。很多臨床醫(yī)生擔心《精神法》實施后綜合醫(yī)院醫(yī)生處理精神障礙患者屬于違法。個人認為，《精神法》將促進雙心醫(yī)學學科發(fā)展。《精神法》第十七條寫到：醫(yī)務人員開展疾病診療服務，應當按照診斷標準和治療規(guī)范的要求，對就診者進行心理健康指導；發(fā)現(xiàn)就診者可能患有精神障礙的，應當建議其到符合本法規(guī)定的醫(yī)療機構(gòu)就診。第八十三條寫到：本法所稱精神障礙，是指由各種原因引起的感知、情感和思維等精神活動的紊亂或者異常，導致患者明顯的心理痛苦或者社會適應等功能損害。《精神法》十七條明確兩點：所有醫(yī)務人員有責任和義務評估患者的精神心理狀態(tài)，并給予心理健康指導；其中符合八十三條精神障礙診斷的患者須到精神科就診。而心血管科患者存在的精神心理問題，90％以上沒有達到《精神法》中提到的精神障礙診斷，對這部分患者如何處理，仍屬于臨床治療的灰色區(qū)域，是臨床醫(yī)生的共同責任，需要進一步探討解決方法。