糖尿病是一種全身系統性、慢性進行性疾病。近年來國內流行病學調查顯示，我國成年糖尿病患病率為10％左右，是全球糖尿病患者最多的國家。因糖尿病控制不良所造成的多種慢性并發癥，嚴重影響著患者生存及生活質量，已成為國內面臨的日趨嚴重的重大公共衛生問題。作為慢性終身性疾病，糖尿病患者生活質量的提高有賴于自我管理的實施。有效的自我管理教育和持續支持是協助糖尿病患者管理和維持自身健康行為的基礎。我國的糖尿病教育管理起步于20世紀90年代中期，最初是由醫護人員對住院糖尿病患者集中教授知識的被動式教學。隨著國外成功經驗的不斷引入，以專業人員小組授課、個體化自我管理技能培訓及同伴教育相結合的自我管理教育模式開始出現。

北京大學第一醫院內分泌科近年來在復旦大學醫院管理研究所全國醫院最佳專科排行榜中穩居內分泌科前十，是國內最早開展糖尿病患者教育的專業機構，具有豐富的糖尿病管理經驗，是中國醫師協會發起的糖尿病規范化管理項目及中華醫學會內分泌學會糖尿病教育及管理學組的組長單位。

在糖尿病教育及管理方面，北大醫院內分泌科多年來堅持以病人為中心，并依托多學科團隊，針對特定疾病探索制定規范化、個體化、連續性的綜合治療方案，先后成立了肥胖和糖尿病前期管理門診、糖尿病足防治中心、妊娠糖尿病產后隨訪門診、糖尿病并發癥篩查和治療隨訪門診等多學科聯合門診，不斷提高診療水平、優化管理質量。護理團隊作為醫院 “優質護理示范病房”，實施整體護理，以糖尿病“一病一品”模式以及美國AADE提出的“DSME/S”（糖尿病自我管理教育與支持）理念為指導，在初診斷時、年度評估時、并發癥重點篩防時以及管理方案發生改變時的四個階段給予不同的評估和教育內容，扎實推進糖尿病患者的行為改變，為患者提供全面、全程、主動、專業、人性化的護理服務，并使用開放性提問、反應性傾聽和表達同理心等技術給予患者心理支持。科室自1998年成立糖尿病教育門診，安排專職的經過認證的教育護士進行“一對一”、“小組”、“大課堂”多種教育，并對出院患者給予有規律有重點的跟蹤隨訪。科室自2003年以來每年春季開展一次“糖尿病患者運動會”，已累積開展十五年，詣在培養患者通過運動降血糖的意識，掌握糖尿病患者運動的注意事項，能夠科學合理的運動。

為進一步協調大陸地區醫療資源配置、應對互聯網時代糖尿病管理挑戰，并促進團隊成員的良好協作，同時給予患者教育及管理的持續支持，自2016年10月14日以來，北京大學第一醫院內分泌科采用共同照護模式來管理糖尿病患者。參照世界范圍內成熟的糖尿病管理體系，總結提取成功要素，自上而下重塑了以患者為中心、以結局為導向的多學科整合管理模式，確保患者擁有完善、連續性、高質量的醫療及生活照護，旨在提升患者自我管理能力，改善慢性并發癥結局。同時，在本地化策略實施過程中，增加了很多符合我國國情的創新點，例如：應用了互聯網技術的線上疾病管理、在“體醫融合”政策背景下推廣了全新的糖尿病運動康復等。同時建立了結構化的信息系統，改善醫患溝通、實現管理過程中醫療團隊間的高效協作。

北大醫院糖尿病共同照護門診自開診1年半以來，以醫師、護理教育師、營養師、運動師、線上管理師構成的團隊共接診800多名患者。患者規律復診率達到85-90%，糖化血紅蛋白的達標率從32%上升至60%，血糖、血脂、血壓的綜合達標率接近15%。

我們通過不斷改進醫療服務流程，將糖尿病教育融入有效的多學科團隊式管理，實現了線上+線下管理的協調配合，調動了患者參與自我管理的積極性，獲得了患者的一致好評。未來，我們仍然會堅持以數據驅動的、以患者為中心的質量持續改進策略，融入創造性的技術手段，不斷提升口碑、提高管理質量。我們堅信，對于糖尿病乃至慢病管理而言，這應當是最佳的應對之道。

時間匆匆流逝，兩年的時候很快就過去了。在照護門診，我們幫助糖尿病患者接受了規范、系統的糖尿病管理，實現了自我管理能力和代謝指標的穩定改善。兩年來，我們團隊與患者共同成長，為患者提供更高質量的服務，幫助患者積極應對糖尿病帶來的挑戰。以下是來自于一名糖友的就診經歷：

35歲張先生，事業有成，剛勝任公司的部門總監；家庭幸福，擁有一個3歲的女兒,聰明可愛；身邊的同事朋友都羨慕張先生的生活。然而，公司安排的每年例行的體檢結果讓他的心情忐忑起來……

一天上午，李昂醫生接診了這樣張先生。張先生心事重重的說：“平時工作很忙，也沒什么感覺，覺得身體應該很好，但是今年體檢發現空腹血糖7.0，有箭頭顯示偏高，而且我爸媽都是糖尿病，有打針的有吃藥的，所以，我有點害怕我是不是得了糖尿病。我的孩子還很小，這個病是否會遺傳給她？工作上也是剛有起色，是否會因為這個病而影響我的上升？”李昂醫生看了他的化驗單，覺得他可能是糖尿病，跟張先生耐心解釋：“目前來看血糖偏高，但還不能診斷糖尿病，我們需要喝一個糖水，抽四次血來診斷是否是糖尿病。如果是糖尿病也不用害怕，糖尿病只是一個生活方式的問題，如果在我們共同照護門診長期認真規范管理，血糖會控制好，對你的生活工作沒什么影響。糖尿病跟遺傳有關，但并不意味著您的孩子以后肯定得糖尿病。”李昂醫生的話讓他提著的一顆心終于落地啦，知道了糖尿病是跟糖代謝有關的疾病，是需要生活方式調整的疾病。他也沒想到北大醫院年紀輕輕的李昂大夫會這么專業又耐心又生動的給他講解回答他的問題，可以看出李昂大夫的職業素養無時不彰顯在他工作的細節之中。第二天，糖耐量結果出來后確診了糖尿病。后來他就不斷的吃藥、復診，每次看門診的時間都很短，專家們也很忙，只是讓他少吃多運動，根本不了解他早上不吃早飯，中午和晚上都是自助餐，壓力大，往往靠吃東西和吸煙來緩解壓力，應酬時不得不喝大酒，平時上下班都是開車，周末宅在家里或是釣魚。

就這樣，一年過去了，張先生共就診6次，最近改為三種口服藥+一種基礎胰島素注射治療，血糖依然控制不好，忽高忽低，像“過山車”似的。張先生說：“我又打針有吃藥我都這么努力了還控制不好血糖，我都絕望了，我現在是不是胰腺很差啦！”

一次偶然跟同事嘮叨的時候，同事建議他去北大醫院“共同照護”門診，他聽著有點耳熟，好像聽李大夫講過，但沒有留意。這次抱著試試看的心態，通過二維碼關注了微信公眾號“共同照護”，并進行了預約，當時后臺就反饋他預約成功，并短信通知了他注意事項。通過微信公眾號“共同照護”，還了解了這個門診是有醫生、衛教師、營養師、運動師等組成的多學科管理模式。

門診流程再造院外全方面管理

在照護門診的線下管理過程當中，張先生感受到了整個服務流程的大不同。從分時段預約、有序簽到開始，照護門診就呈現出與普通門診掛號就診的明顯區別。為了讓張先生不必因先檢查化驗、后拿結果看病而多次往返醫院，共同照護門診還特地安排護士采血，并且實現了糖化血紅蛋白的急查，這樣，他就能在當天以最短的時間得到結果。如果到了年度檢查的時間，需要完成的足部評估、眼底照相等檢查也都為大家安排了綠色通道，各個環節都能高效完成并第一時間給出報告，這樣一來照護團隊的人員就能跟患者及時討論病情的變化，調整的治療方案也有的放矢。經過流程改造，張先生只需要在門診結束以后排一次隊交費即可，就像在餐館吃飯一樣自然、順暢、便捷。而一個上午的共同照護門診能服務30多個病友，這樣有序、高效地流程讓人不得不佩服。

優化的流程讓張先生體驗到以患者為中心：我可以不像以前那樣排長隊掛號了；不用第一天抽血第二天拿結果看大夫了，現在能半天全部完成了；不用一會看病一會交錢一會做檢查一會再看醫生了，而是全部完成后一次性交錢，這樣少跑好多路；不用盲目等待了，任務列表，能讓我一目了然的知道這次門診需要完成的任務；不用再自己記什么時間需要做什么檢查了；不用再帶門診病歷本和化驗單了，這次就診的結果，醫生護士們都會記錄在他們的電腦里，下次就診他們也會很了解我的情況。

教育為引導鼓勵自我管理

來到共同照護門診，他有了全新的體驗：登記處的工作人員給他打印了這次門診需要完成的任務列表，有采血、測量生命體征、腰圍、醫生問診、營養評估、衛教、心理量表、運動指導、糖尿病足的篩查、糖尿病視網膜病變。張先生先去采血，等待的時間有工作人員指導患者如何下載APP和使用血糖儀。

“民以食為天”，跟營養師井路路充分溝通的過程中，張先生意識到他一直曲解了這句話。平時里胡吃海塞，讓他漸漸發福，普通門診總提到的“控制嘴”對他來說只是一句“熟悉的陌生人”----常常聽到，但不解其意。在照護門診，他第一次見到營養師參與糖尿病管理，并在飲食方面進行指導。看到一天吃的總量和不同食物的合理搭配，起初并不認同。但隨后營養師跟張先生分析體重增加的原因，并通過形象的比喻讓他逐漸了解到，體內日積月累的脂肪代表了過剩的能量攝入，還很大程度影響了糖尿病的進展時。營養師首次與患者共同制定的目標有①近一周吃早餐；②每天減少一次自助餐，回家吃；③記錄壓力大時的飲食，一口水配一口日常零食。張先生決定按營養師的方法堅持試一試，果然，隨著飲食的控制，體重、血糖等指標都趨于改善。

過去，體重增加，帶來了一動就喘的毛病和膝關節的不適。這讓張先生越來越不愿活動了。看著照護門診的運動指導師，可能也是處于心虛，一開始并不愿意接受運動的評估和咨詢。李大夫告訴張先生說北大醫院是目前和國家體育總局體育科學研究所在糖尿病運動康復方面合作的唯一一家醫院，強烈建議張先生接受一下科學的運動指導，抱著試一試的心態，張先生站到了運動指導師的面前。運動對糖尿病有益，這點張先生早就明白。然而，運動指導師并沒有發表這些泛泛的言論，而是跟張先生嘮起了家常。逐漸地，張先生跟運動師說起了他在運動方面的顧慮和膝關節的不適，并認為這些是他不能運動的最大阻力。運動指導師耐心地對張先生做起了評估，然后一句話點醒了他：原來之前認為的膝關節炎，其實并不是，而是髕腱炎，運動恰恰能夠改善肌肉力量，讓髕腱炎緩解。這讓張先生喜出望外，并且按照運動師的建議和特定動作進行了一段時間的鍛煉，果不其然疼痛緩解了不少！這讓張先生深刻體會到了科學運動的重要意義！

衛教師與張先生共同討論了諾和龍和二甲雙胍的作用，因餐后吃二甲雙胍經常忘，衛教師建議二甲雙胍與諾和龍同時服用；還制定了胰島素注射部位的輪換方案，每周一個腹部的象限。衛教師還與患者探討了飲酒對血糖的影響，最后達成的目標是每次喝酒后測血糖，預防低血糖的發生。足篩檢查鞋襪時發現患者右腳小拇指有胼胝，鞋子相應的位置被磨薄，讓患者體會到右腳小拇指會經常受到壓迫，容易破，建議定期到醫院去除胼胝，同時換空間比較大的運動鞋，以免小拇指被磨破。

以前，用藥就是全部，張先生并不知道應當如何進行正確有效的生活方式干預。現在，在照護門診這里，李大夫是最后一站。拿著結果，看著體重的改變，李大夫說“您看看您這藥還跟以前一樣嗎？”。張先生對比這一年來指標和藥方的變化，發現血糖、體重改善了，用藥卻也減少了，不由得連聲感謝李大夫。然而李大夫卻說，“您看我這給您減藥呢，為什么要感謝我？要鼓勵的是您自己啊！”。一瞬間，感激由心生。在這里沒有空話大話，如果沒有李大夫的團隊多方面耐心、有效地幫助我建立認知、實現有效的自我管理，又如何能夠意識到飲食、運動的重要性？因為有恰當的生活方式干預，藥物才真正發揮該有的作用，這才是糖尿病管理的正道。

互聯網+的手段實現線上線下互通

離開醫院，通常意味著遠離了醫生的監控，往往會放松下來，這在以前基本上是常有的事。在醫院大夫替張先生著急，他也往往因為沒能堅持按大夫的要求而感到很不好意思，承諾要按大夫說的做，可取了藥回到家感覺生活還是那樣，平常有很多的困擾在門診并不能被細致地解決，一些大夫的叮囑變得越來越不清晰，應酬的時候也身不由己，自己不知道該怎么應對，這時往往感到改變不良行為的動力就好像泄了氣的皮球一樣。像這些問題在門診沒有時間充分地指導，平時靠自己又該怎么來解決呢？這個問題不僅僅困擾著張先生，候診時與交談的每一個糖友都有這樣的困惑和無奈。

然而，在共同照護門診，這個問題卻竟然能夠通過特色的線上管理很好地應對，讓張先生平時的日常管理也不再孤單。不同于其他的線上管理App，張先生不需要付費跟醫療團隊溝通，但問題卻總能恰當地給予解決。照護門診的線上管理師能夠解答張先生大多數的一般性問題，她們的耐心、細致和專業素養，讓張先生感到線上照護師經過了系統和良好的培訓。如果遇到醫療相關的問題時，線上照護師會轉述給專業的醫護人員，并及時給他反饋。通過設立專門的線上照護師解決了醫護人員難于全身心投入線上管理的困境，又從協調機制上保證了線上管理的質量，真是一舉兩得。

通過手機App、公眾號等媒介，張先生體會到在血糖管理以外，線上管理也可以有很多的不同的方式幫助他控制糖尿病。以前，張先生用過其他的血糖管理app，一般都圍繞著血糖測量而展開，就算有溝通功能，通常也是在不斷督促他測量測量再測量，一旦血糖波動，永遠是“加藥、少吃、多運動”，久而久之這種為了測而測的管理讓張先生敬而遠之。共同照護門診的線上管理讓張先生體會到線上管理的深度。傳統的血糖監測結果實時上傳，這可以說是最基本的功能了。但讓他覺得不可思議的是，就像在門診看病過程中一樣，線上管理師關注的不僅是表面上血糖的變化或者單純藥物的劑量調整，而是通過血糖波動不斷地讓他在飲食、運動、藥物等各個方面進行思考，幫助他分析在不同情況下，血糖波動背后可能的具體原因，也是賦能的過程。終于，張先生不再是為了測而測，對于監測的結果，現在哪怕讓他自己分析，他也能說出個一二三了。而且，因為吃的偏多可能產生的血糖波動，現在張先生會有意識地關注血糖變化，并通過血糖測量結果調整進餐量、運動量，而這些都多虧了線上管理師的不斷跟蹤和指導。

對于一些行為存在的惰性，線上管理師也都不遺余力地促使張先生實現改變，總的來說是溫和而且有效的。平時里幾乎沒有運動，線上管理師通過不斷問詢，跟他一道分析、探討不能運動的障礙是來自于身體、時間或是思想準備欠缺，當他表示工作繁忙難以安排時間的時候，線上管理師仍以鼓勵的方式讓他嘗試從上下班騎車代步開始關注可能的運動形式，并且提前告訴他開始規律運動后可能發生的身體變化，提前應對；有的時候線上管理師則會給張先生明確的計劃，例如在沒能堅持飲食管理的時候，耐心地建議他通過每天減少一頓飯的主食量來實現部分的飲食控制，并且通過安排下一次的溝通回訪了解他是否在這方面遇到了新的阻礙。照護門診在血糖管理之外，通過遠程媒介還能夠在其他方面給予張先生有效的幫助，這才是真正意義上的線上管理。

就這樣周而復始，一年來，張先生在照護門診與醫療團隊不斷接觸，又在平時受到線上管理的持續關懷。交流越來越多，體會越來越深，張先生慢慢能感覺到，他是自我管理的主人，越發地主動思考，找出生活方式的缺陷并在團隊的幫助下逐一改正。現在，盡管血糖控制持續維持改善，但張先生發現這點并不是最重要的，問題的關鍵是他能夠了解到他為什么能夠控制好。在血糖、血脂、體重的改善背后，心境、認知、能力的變化更重要，而這些都是共同照護團隊帶給他的無形財富。所以張先生想共同照護門診關注和改變的，不僅僅是表象，而是讓糖尿病發生發展的問題所在。細致入微、促進行為改變，并且給張先生持續支持應該是這個團隊真正努力的方向，而他也確實體會到，通過身心狀態的促進和改觀，控制糖尿病不再是一句難以實現的空話。

北大醫院糖尿病共同照護模式通過不斷改進醫療服務流程，將糖尿病教育融入有效的多學科團隊式管理，實現了線上+線下管理的協調配合，調動了患者參與自我管理的積極性，獲得了患者的一致好評。

辛某某：門診團隊的醫護人員都很好！給我印象深刻的是你們不但在門診時認真負責，在平時也能通過網絡隨時和患者保持聯系，并及時關注和指導病人，給患者的感覺就像是，你們隨時都會出現在患者的身邊。

周某某：李昂醫生總是那么耐心細微，讓病人感到很溫暖。其他醫護人員也很耐心，是你在任何一家醫院看病所很難感受到的。今天還意外接觸了小郭運動護理師，得到了不少運動知識。一并感謝 。

崔某某：共同照護是個特別好的看病平臺，我是有16年糖尿病的患者，平時每次看病都要早四點多排隊，很辛苦。現在非常方便。感謝北大一院的領導和大夫們給病人創造這么好的治療條件，大夫們的耐心解答和各種方便的檢查使我們這些老病號再也不觸看病了，身體也就控制的好多了，謝謝。

未來，北大醫院糖尿病共同照護團隊仍然會堅持以數據驅動的、以患者為中心的質量持續改進策略，融入創造性的技術手段，不斷提升口碑、提高管理質量。對于慢病管理而言，這可能就是最佳的應對之道了。