“糖尿病”似乎人人都聽說過，但對(duì)它的了解并不清晰，甚至有的人已處于患病危險(xiǎn)中還不自知。在11月14日“聯(lián)合國糖尿病日”到來之際，記者采訪了北京大學(xué)第一醫(yī)院內(nèi)分泌科主任醫(yī)師馬曉偉，據(jù)他介紹，我國糖尿病的發(fā)病率為10%左右，知曉率只有1/3。由于種種原因，我國糖尿病的治療率、治療達(dá)標(biāo)率也分別只有1/3，防治形勢(shì)很嚴(yán)峻。

　　盯住“三點(diǎn)” 抓緊“前期”

　　糖尿病的危害在于其并發(fā)癥多而且后果嚴(yán)重。糖尿病診治越早越好。馬曉偉介紹說，糖尿病診斷要看靜脈血葡萄糖水平，而不是指血（末梢血）。診斷要根據(jù)不同的情況來進(jìn)行：如果已有“三多一少”癥狀，或已有急性并發(fā)癥，比如酮癥或酮癥酸中毒，一次的空腹血糖檢測(cè)大于等于7.0mmol/L，就可以診斷為糖尿病。如果沒有癥狀，就要看幾個(gè)“點(diǎn)”：一是空腹血糖大于等于7.0mmol/L，二是口服葡萄糖耐量試驗(yàn)大于等于11.1mmol/L，三是隨機(jī)血糖（進(jìn)餐后任何時(shí)間點(diǎn)）大于等于11.1mmol/L。這三“點(diǎn)”存在任意兩個(gè)或通過兩次檢測(cè)同一個(gè)“點(diǎn)”出現(xiàn)兩次，就可以診斷為糖尿病。

　　糖化血紅蛋白（HbA1c）測(cè)試結(jié)果穩(wěn)定，變異性小，且不受進(jìn)食時(shí)間及短期生活方式改變的影響。馬曉偉認(rèn)為，雖然中國糖尿病防治指南（CDS）沒有推薦在我國采用 HbA1c診斷糖尿病，但是對(duì)于采用標(biāo)準(zhǔn)化檢測(cè)方法，在嚴(yán)格質(zhì)量控制下檢測(cè)出的HbA1c，仍可作為診斷糖尿病的參考，一次檢測(cè)≥6.5%即可診斷為糖尿病。

　　馬曉偉強(qiáng)調(diào)，目前各方對(duì)于“糖尿病前期”給予了高度關(guān)注。它一般分為三種情況：一是單純的空腹血糖高（大于等于6.1mmol/L，小于7.0 mmol/L），稱為空腹血糖受損；二是葡萄糖耐量試驗(yàn)餐后2小時(shí)血糖大于等于7.8mmol/L，小于11.1mmol/L，稱為糖耐量異常；三是同時(shí)伴有空腹血糖受損和糖耐量異常，稱為糖調(diào)節(jié)受損。

　　大量的研究證實(shí)，通過生活方式的干預(yù)，以及藥物的使用，可以使糖尿病前期人群發(fā)展到糖尿病的風(fēng)險(xiǎn)下降高達(dá)50%左右。馬曉偉介紹說，目前我國批準(zhǔn)用于“糖尿病前期”的藥只有α- 糖苷酶抑制劑，比如阿卡波糖。但在其他一些國家，二甲雙胍、胰島素增敏劑也被用于糖尿病前期的治療。

　　終極用藥是胰島素

　　糖尿病患者何時(shí)開始用藥呢？馬曉偉介紹，HbA1c在7%以下，可以先進(jìn)行生活方式干預(yù)，并監(jiān)測(cè)HbA1c。如果HbA1c在7%以上的，建議在生活方式干預(yù)基礎(chǔ)上加用降糖藥。

　　目前臨床上常用的降糖藥包括以下幾類：一是雙胍類，主要是鹽酸二甲雙胍。二是磺脲類，主要有格列本脲、格列美脲、格列齊特、格列吡嗪和格列喹酮。三是格列奈類，主要有瑞格列奈、那格列奈和米格列奈。四是DPP-4抑制劑，主要有西格列汀、沙格列汀、維格列汀、利格列汀和阿格列汀。五是TZDs類，主要有羅格列酮和吡格列酮。六是α-糖苷酶抑制劑，主要有阿卡波糖、伏格列波糖和米格列醇。七是GLP-1受體激動(dòng)劑，主要有艾塞那肽和利拉魯肽，均需皮下注射。八是SGLT2抑制劑，如達(dá)格列汀。九是胰島素及胰島素類似物，是補(bǔ)充患者體內(nèi)相對(duì)不足的胰島素，需要皮下注射；目前國外也有噴鼻制劑上市。

　　馬曉偉指出，1型糖尿病患者依賴于胰島素治療。2型糖尿病患者，在沒有口服藥禁忌證的情況下，可以首選口服降糖藥。但對(duì)于血糖非常高或伴有急性并發(fā)癥或已有嚴(yán)重并發(fā)癥的患者可以首選胰島素及其類似物的強(qiáng)化治療。

　　在沒有禁忌證、能夠耐受的情況下首選二甲雙胍。如果應(yīng)用二甲雙胍三個(gè)月后，HbA1c下降未達(dá)到目標(biāo)值時(shí)，可以聯(lián)合其他種類的口服降糖藥。二甲雙胍的不良反應(yīng)主要表現(xiàn)為胃腸道反應(yīng)，比如惡心、嘔吐、腹瀉等，如果患者不能耐受，可以換用其他口服降糖藥。不過，通過小劑量滴定給藥方式，一些患者可逐漸適應(yīng)二甲雙胍。

　　有的患者在聯(lián)合使用多種口服降糖藥治療后血糖還不能達(dá)到目標(biāo)值時(shí)，就要聯(lián)合使用胰島素。

　　對(duì)不良反應(yīng)勿過慮

　　很多患者在被診斷為糖尿病必須用藥的情況下，仍然不愿意用藥。馬曉偉指出，不用藥后果很嚴(yán)重。首先可能會(huì)出現(xiàn)急性并發(fā)癥，比如酮癥、高滲狀態(tài)、高滲昏迷等，其次是慢性并發(fā)癥會(huì)更早到來。

　　馬曉偉分析，患者不愿意用藥，首先是怕不良反應(yīng)，影響肝腎功能。其實(shí)，能夠上市的藥物其不良反應(yīng)發(fā)生率很低，只要正確使用，其安全性相對(duì)還是比較好的。對(duì)于肝腎功能本身存在問題的患者，用藥后會(huì)增加肝腎的負(fù)擔(dān)，但這在臨床上不能籠統(tǒng)叫作肝腎損害。相反，更需要注意的是肝腎功能不全對(duì)藥物代謝的影響，比如二甲雙胍需要經(jīng)過腎臟排泄；如果患者腎功能不全，就會(huì)影響到二甲雙胍的排泄，引起藥物的蓄積。

　　其次是患者擔(dān)心藥用上就停不了。其實(shí)，對(duì)于新診斷的糖尿病患者，尤其是糖尿病前期的患者，用藥后胰島功能及胰島素抵抗的情況都會(huì)有所改善，在服用一段時(shí)間后就有可能停用降糖藥。有的患者可能幾年內(nèi)都不需要用藥，單純通過生活方式的調(diào)整就可以維持一個(gè)比較理想的血糖水平。