中國是糖尿病患病人數(shù)第一大國。由于糖尿病及其并發(fā)癥為患者及社會(huì)帶來嚴(yán)重的健康和經(jīng)濟(jì)損失，糖尿病的管理已經(jīng)成為一個(gè)迫切的急需解決的公共衛(wèi)生問題。營養(yǎng)治療作為糖尿病綜合管理中的基礎(chǔ)，其重要性和效果堪比、甚至超過了藥物治療。中國自古既重視飲食在疾病管理中的作用，對于糖尿病患者，更應(yīng)結(jié)合不同年齡、病情，以及與藥物的合理搭配，給出適宜的營養(yǎng)支持方案。

一、老年糖尿病患者   

1、老年糖尿病患者的特征，如基礎(chǔ)疾病多、用藥復(fù)雜等；

糖尿病屬于增齡性疾病，在老年人中發(fā)病率已經(jīng)超過20%，是中青年人發(fā)病率的2~4倍。此外，老年糖尿病患者常伴發(fā)多種慢病，如冠心病、高血壓病、血脂異常、高尿酸血癥等，多種疾病伴發(fā)，使得老年患者為了疾病控制達(dá)標(biāo)，服藥種類往往超過5種以上，增加了藥物之間相互作用導(dǎo)致不良反應(yīng)的風(fēng)險(xiǎn)。基于此，針對某些與飲食關(guān)系密切的異常指標(biāo)，如血糖、血脂、尿酸等，如能通過營養(yǎng)干預(yù)的手段達(dá)到部分、甚至全部的目標(biāo)管理，則會(huì)很大程度上減輕臨床藥物治療相關(guān)負(fù)擔(dān)。

2、飲食管理對糖尿病基礎(chǔ)治療的作用；

營養(yǎng)治療是所有類型糖尿病治療的基礎(chǔ)，是糖尿病自然病程中任何階段預(yù)防和控制所必不可少的措施。針對糖尿病的治療，目前公認(rèn)以飲食、運(yùn)動(dòng)、教育、監(jiān)測和藥物的綜合管理最為合理和全面，其中飲食管理是所有治療的基礎(chǔ)。

針對老年糖尿病患者的飲食治療，應(yīng)以糾正已發(fā)生的代謝紊亂，減輕胰島β細(xì)胞負(fù)荷，延緩并減輕糖尿病并發(fā)癥的發(fā)生和發(fā)展，避免營養(yǎng)不良、低體重，改善生活質(zhì)量為主要目的。因此，老年糖尿病不宜過度進(jìn)行營養(yǎng)控制，能量供給應(yīng)在每天30kcal/kg·d（理想體重），同時(shí)不建議攝入過多低升糖指數(shù)碳水化合物（不超過每日攝入量的1/3），以免影響胃腸道對營養(yǎng)物質(zhì)以及部分藥物的吸收。老年人消化吸收功能自然下降，對蛋白質(zhì)特別是優(yōu)質(zhì)蛋白的攝入量相對不足。而蛋白質(zhì)攝入不足是老年人發(fā)生肌肉減少的主要飲食因素，直接導(dǎo)致機(jī)體代謝率降低和胰島素敏感性下降，影響血糖水平。推薦老年糖尿病患者蛋白質(zhì)的攝入量應(yīng)為1.0-1.3g／kg·d，無法通過普通膳食完成攝入的，可考慮用蛋白粉補(bǔ)充。

3、老年糖尿病患者的營養(yǎng)干預(yù)；是否建議過度減重干預(yù)？

以往針對糖尿病患者的研究發(fā)現(xiàn)，老年患者的血糖控制較非老年糖尿病患者好，同時(shí)平均體質(zhì)指數(shù)(BMI，Body Mass Index)水平較低，以肌肉質(zhì)量和力量下降為主。而近年來，老年人BMI與死亡率的關(guān)系令人關(guān)注。一項(xiàng)大型薈萃分析顯示，BMI在24-31kg/m²的范圍內(nèi)死亡風(fēng)險(xiǎn)較低，相比BMI>33kg/ m²者，BMI<23kg/ m²者死亡風(fēng)險(xiǎn)更高。另一項(xiàng)針對日本老年糖尿病患者的研究也顯示，當(dāng)BMI<l8.5kg/m2時(shí)死亡風(fēng)險(xiǎn)顯著增加，在75歲以上老年患者中更加明顯。隨著年齡的增加，人體肌肉量逐漸減少，同時(shí)伴有脂肪量的增加。因此，為了維持機(jī)體瘦體重的量，不建議老年患者為了減重而過度控制飲食。老年人保持稍微偏高的體重，不僅可以增加代謝水平，還可以減少因力量不足導(dǎo)致的跌倒和骨折的發(fā)生，降低腫瘤的發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)。綜合來說，以保持輕度超重狀態(tài)為宜。

二、中青年糖尿病患者

1、中青年糖尿病患者的特征；

近年我國的流行病學(xué)研究結(jié)果顯示，糖尿病患病年齡呈年輕化趨勢。從30歲至60歲，2型糖尿病發(fā)病率約在10-20%，已經(jīng)高出整體人群的患病水平。中青年患者通常病程相對短，全身營養(yǎng)狀態(tài)較好，臨床癥狀不明顯，并發(fā)癥程度輕。因此，對于疾病的控制也往往不容易引起患者的足夠重視。中青年是目前糖尿病患病的主體，身體多為超重狀態(tài)，飲食控制不佳，以總能量和脂肪攝入超標(biāo)為主，同時(shí)攝入較多的動(dòng)物蛋白。此外，該人群多處于工作階段，精神壓力大，生活不規(guī)律，吸煙、飲酒等現(xiàn)象也較為普遍，對生活方式干預(yù)重視程度不高，依從性不好。

2、基本營養(yǎng)治療原則；

此類患者建議遵從糖尿病營養(yǎng)治療指南，總能量以及三大營養(yǎng)素?cái)z入的量和占比根據(jù)患者目前體重、體力活動(dòng)水平及疾病狀態(tài)綜合判定，有條件者可由專業(yè)營養(yǎng)師進(jìn)行營養(yǎng)狀態(tài)綜合評(píng)估后，獲得專業(yè)糖尿病食譜。碳水化合物盡量占45-60%，每日攝入部分低升糖指數(shù)主食，保證攝入足夠的優(yōu)質(zhì)蛋白，同時(shí)應(yīng)低脂飲食。因此，建議此類患者每日蛋白攝入中應(yīng)有部分來源于大豆蛋白。對于體重超標(biāo)者，還應(yīng)適當(dāng)控制飲食，以保證維持體重在理想范圍內(nèi)。該過程應(yīng)注意避免單純以能量限制為主，以免造成體重下降的同時(shí)出現(xiàn)肌肉量減少的結(jié)果。建議以平衡膳食為主，總能量滿足機(jī)體基礎(chǔ)代謝率需求，在此基礎(chǔ)上適當(dāng)增加，并低于每日總能量實(shí)際消耗，達(dá)到逐漸減輕體重的目的。

3、如果營養(yǎng)支持得好，到老年是否出現(xiàn)并發(fā)癥的概率小？

對于中青年患者來說，發(fā)病后疾病的積極控制，以及合理的營養(yǎng)管理或支持對未來病情的轉(zhuǎn)歸，以及患者的生活質(zhì)量都有較大的影響。首先，合理的營養(yǎng)支持可以單獨(dú)或協(xié)助藥物治療，使血糖等代謝指標(biāo)更容易達(dá)到理想控制，而糖、脂等指標(biāo)的控制是防治糖尿病并發(fā)癥發(fā)生的關(guān)鍵因素。其次，該年齡階段合理的營養(yǎng)支持，應(yīng)該達(dá)到減少體內(nèi)脂肪，特別是內(nèi)臟脂肪，增加肌肉量和改善肌肉功能，維持理想體重的效果，該結(jié)果不僅有利于老年時(shí)血糖的控制進(jìn)而減少并發(fā)癥的發(fā)生和程度，對于延緩少肌癥的發(fā)生，增加機(jī)體免疫力，改善生活質(zhì)量及延長壽命也都有顯著的益處。

三、兒童糖尿病患者

1、兒童糖尿病多為1型嗎，有哪些特點(diǎn)、癥狀；

兒童糖尿病患者是一個(gè)特殊的群體。以往兒童糖尿病以1型為多見，但是，隨著兒童肥胖發(fā)生率的逐年增加，兒童中2型糖尿病患者也逐漸增多。

典型的1型糖尿病主要為免疫破壞導(dǎo)致的胰島功能破壞。由于體內(nèi)胰島素水平在較短時(shí)間內(nèi)完全缺失，導(dǎo)致糖代謝嚴(yán)重紊亂，患者起病比較急驟，以突然出現(xiàn)的口渴、多飲、多尿、多食和乏力消瘦為典型表現(xiàn)，可以無誘因反復(fù)出現(xiàn)酮癥酸中毒，脂肪分解代謝增加，未得到良好血糖控制的患者常處于營養(yǎng)不良狀態(tài)，體重往往有急劇下降。1型糖尿病患者完全依賴胰島素治療，血糖易受多種環(huán)境因素影響，血糖波動(dòng)大，容易出現(xiàn)低血糖，繼而出現(xiàn)反跳性高血糖。由于血糖波動(dòng)嚴(yán)重導(dǎo)致體內(nèi)氧化應(yīng)激水平增高，以及血糖控制不佳，后期以糖尿病視網(wǎng)膜病變和腎臟病變?yōu)橹饕�并發(fā)癥，嚴(yán)重者可出現(xiàn)失明、尿毒癥。所以，針對1型糖尿病患兒的治療，首先是避免出現(xiàn)低血糖，減少血糖大幅度波動(dòng)，可以將血糖適度控制在穩(wěn)定的偏高水平。

兒童發(fā)生2型糖尿病，往往由遺傳以及生活方式不佳導(dǎo)致的肥胖共同所致。在早期肥胖階段可以僅有高胰島素血癥，臨床可以看到頸部和腋下等處有色素沉著，稱為黑棘皮樣改變。如果不進(jìn)行積極的體重管理，可以在未成年階段即發(fā)生臨床糖尿病。初期可以沒有典型的三多一少癥狀，僅在血糖高于10mmol/l以上時(shí)才可能有相應(yīng)的臨床表現(xiàn)。由于患者仍處于生長發(fā)育階段，機(jī)體器官有較好的代償能力，不容易出現(xiàn)酮癥酸中毒。對兒童2型糖尿病的管理，重點(diǎn)在于合理的營養(yǎng)調(diào)整，幫助患兒維持適宜的體重，同時(shí)配合藥物將血糖控制在正常范圍之內(nèi)。

2、管理糖尿病患兒的基本原則；

對于糖尿病患兒，無論是1型還是2型糖尿病，由于他們處于生長發(fā)育期，營養(yǎng)的供給不能單純以血糖管理為唯一目的，還需要兼顧其生理需求。在此基礎(chǔ)上，再制定與病情控制相關(guān)的營養(yǎng)管理方案。

1型糖尿病患兒在治療中應(yīng)首先避免出現(xiàn)低血糖，這是避免血糖波動(dòng)的關(guān)鍵，因此，應(yīng)以提供患者基礎(chǔ)胰島素為主，保證患者空腹血糖相對穩(wěn)定。在此基礎(chǔ)上，根據(jù)患者進(jìn)餐安排進(jìn)行餐前常規(guī)胰島素或速效胰島素類似物的注射。每餐進(jìn)食量，特別是碳水化合物的量應(yīng)相對固定，并與胰島素的使用劑量相匹配，以避免餐后血糖波動(dòng)過大。當(dāng)患兒進(jìn)行體育活動(dòng)，或有其他能量消耗增多的情況時(shí)，可根據(jù)血糖監(jiān)測水平適當(dāng)進(jìn)行加餐，避免低血糖的發(fā)生。

2型糖尿病患兒通常有體重超標(biāo)，因此，通過飲食控制達(dá)到維持理想體重非常重要。應(yīng)該對患兒進(jìn)行全面的營養(yǎng)狀態(tài)、能量攝入、代謝水平和運(yùn)動(dòng)能力綜合評(píng)估后，為其制定包括飲食及運(yùn)動(dòng)在內(nèi)的生活方式管理方案。由于伴有高胰島素血癥，患兒常難以控制食欲，導(dǎo)致攝入量過大。對于10歲以上的患兒，可以配合二甲雙胍治療，以控制食欲。青少年階段控制力差，家長應(yīng)積極參與患兒的營養(yǎng)管理，為其量化的營養(yǎng)方案進(jìn)行具體實(shí)施，同時(shí)教會(huì)患兒識(shí)別健康食物，判斷各類食物的量，逐漸養(yǎng)成健康的飲食習(xí)慣。

3、補(bǔ)充營養(yǎng)素應(yīng)兼顧哪些因素，如兒童的生長需求等。

針對糖尿病患兒，營養(yǎng)素的補(bǔ)充仍然強(qiáng)調(diào)均衡，盡量從日常飲食中攝取充足的各類營養(yǎng)素。宏量營養(yǎng)素可以根據(jù)需求，結(jié)合病情，定制營養(yǎng)方案。對于富含膳食纖維的食物，1型糖尿病患兒不建議過多攝入，以免因影響營養(yǎng)物質(zhì)吸收出現(xiàn)低血糖反應(yīng)；而2型糖尿病患兒則可以適當(dāng)增加，有助于增加飽腹感，減少食物攝入量，降低餐后血糖等。微量營養(yǎng)素的攝入往往容易被忽視。長期使用二甲雙胍的患兒有可能會(huì)出現(xiàn)維生素B12缺乏的問題，可以適量單獨(dú)補(bǔ)充。當(dāng)然，理想的方法是定期對各種維生素和微量元素進(jìn)行檢測，根據(jù)實(shí)際水平進(jìn)行飲食或生活方式的調(diào)節(jié)，必要時(shí)進(jìn)行有針對性的補(bǔ)充。（北京怡德醫(yī)院 孫明曉）

來源：中國營養(yǎng)學(xué)會(huì)