心衰治療：早診早治，用好“金三角”藥物

　　每年的11月26日是“全國心力衰竭日”，今年的主題是“認(rèn)識心衰，早診早治”。日前，在由國家心血管病中心、中國醫(yī)師協(xié)會心力衰竭專業(yè)委員會、中國健康促進(jìn)與教育協(xié)會聯(lián)合召開的“2016全國心力衰竭日”主題活動會議上，專家表示，心力衰竭（簡稱心衰）已經(jīng)成為全社會的健康大敵。在心衰的防治上，需要做好危害因素的防控，并規(guī)范使用治療藥物，以改善患者預(yù)后，減少因心衰加重而再住院和死亡率的增加。

　　實現(xiàn)早診早治是防治重點

　　心衰是各種心血管疾病和相關(guān)疾病的嚴(yán)重階段和終末階段，也是目前心血管疾病導(dǎo)致患者死亡的第一原因。據(jù)統(tǒng)計，心衰是導(dǎo)致65歲以上患者人群住院的首要原因，患者的長期預(yù)后差，5年生存率小于50%，致死率是乳腺癌、腸癌等癌癥的2~3倍。在射血分?jǐn)?shù)降低的心衰患者中，45%的心血管死亡和36%的全因死亡為猝死。

　　隨著我國社會老齡化進(jìn)程的加速，高血壓、冠心病、糖尿病等疾病的發(fā)病率逐年增加，導(dǎo)致我國心衰發(fā)病人數(shù)正在迅速攀升，防治工作十分迫切。中國高血壓聯(lián)盟主席劉力生教授表示，防治心衰重點是“早診”。一般來說，可使心臟負(fù)荷過重或能造成心肌損傷的因素都會導(dǎo)致心衰的發(fā)生。對于心衰的高危人群，如高血壓、糖尿病、冠心病患者，要積極治療，延緩發(fā)展成為心衰的進(jìn)程。如果患者在治療過程中出現(xiàn)心衰癥狀，比如運動后呼吸困難，夜間平臥后氣短、咳嗽等等，體格檢查有肺部啰音、雙側(cè)踝關(guān)節(jié)水腫等，就應(yīng)該考慮是否發(fā)生了心衰。這時要督促患者盡早到醫(yī)院就診，明確心衰的原因，找出心衰的誘因，盡早啟動心衰的規(guī)范化治療。這是需要明確的臨床任務(wù)。

　　雖然心衰是不可逆的疾病，但心衰是可防可治的。劉力生介紹說，心衰的治療重點是“早治”。最新的心衰防治指南提出，要將心衰的防治關(guān)口前移。最新的心衰防治指南將心衰分為ABCD四個階段：A期就是有了危險因素，如糖尿病、冠心病、高血壓，但是心臟的結(jié)構(gòu)、功能沒有改變，還沒有心衰的癥狀；B期就是患者已患心肌梗死，此時心臟的結(jié)構(gòu)發(fā)生了改變，但沒有心衰的癥狀；C期就是心臟結(jié)構(gòu)已經(jīng)改變，也出現(xiàn)了心衰癥狀；D期就是在治療過程中需要對患者采取特殊辦法，如長期靜脈使用血管擴(kuò)張藥物等。她指出，在這四個階段的早期階段就應(yīng)該進(jìn)行治療，控制血糖、血壓。

　　北京協(xié)和醫(yī)院副院長張抒揚教授表示，心衰患者的心臟很脆弱，很容易因為各種原因?qū)е略僮≡海�比如鹽攝入增加、呼吸道感染、發(fā)熱等都是再住院的原因，因為這些因素增加了心臟的負(fù)荷。有的因素甚至連醫(yī)生都想不到，比如重度霧霾的天氣，可能會引起心衰患者增加。所以，減少心衰患者病情加重或者再次住院等情況，需要全社會共同努力，做好系統(tǒng)性防治工作。

　　“金三角”藥物使用需要更規(guī)范

　　談到心衰的治療，張抒揚教授表示，我國現(xiàn)在對心衰的治療和國際先進(jìn)水平相比各個方面都有差距，還有非常大的提升空間，無論是在改善癥狀還是改善預(yù)后方面，都需要做得更好。據(jù)她介紹，多個研究都提出，血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）或血管緊張素受體拮抗劑（ARB）、β-受體阻滯劑、醛固酮受體拮抗劑，這三類藥物被稱為治療心衰的“金三角”藥物。以ACEI為例，它是公認(rèn)的治療心衰的基石和首選藥物，但是在臨床實際應(yīng)用中仍然普遍存在著使用率不足、劑量不達(dá)標(biāo)的問題。她強調(diào)，應(yīng)當(dāng)重視這三類藥物的規(guī)范使用，在ACEI和β-受體阻滯劑的使用上，要盡早啟動。

　　張抒揚說，規(guī)范治療就是要個體化，從小劑量開始，逐漸增加劑量，達(dá)到不同的患者能耐受的最大劑量。而目前由于認(rèn)識不足，或者對于藥物規(guī)范掌握不好，一方面有太多的患者沒有用上這兩類藥物；另一方面，用了這兩類藥物的患者，使用劑量也不夠，只停止在初始劑量上。因此，還需要對醫(yī)生加強培訓(xùn)，提高醫(yī)生對于心衰藥物治療規(guī)范化管理的水平。同時要告知患者這些藥物是需要終生服藥的。她指出，要重視對整體心衰患者的管理，建立防控體系，這樣才能夠使患者終生獲益。

　　中國醫(yī)師協(xié)會心力衰竭專業(yè)委員會主任委員張健教授也表示，防治心衰，要求臨床醫(yī)生要不斷更新診療觀念。不僅要關(guān)心心衰的短期治療目標(biāo)，也就是搶救患者，改善癥狀，挽救生命；更重要的是要實現(xiàn)長期的治療目標(biāo)，也就是提高患者生活質(zhì)量，防止和延緩心肌重構(gòu)這個關(guān)鍵環(huán)節(jié)的進(jìn)展，進(jìn)一步降低心衰患者的病死率和再住院率。很多患者不了解心衰發(fā)生和發(fā)展的特點，在癥狀稍微好轉(zhuǎn)后即自行停藥，也沒有進(jìn)行合理的生活管理，從而導(dǎo)致疾病反反復(fù)復(fù)發(fā)作，反反復(fù)復(fù)住院、病情加重甚至走向死亡，給社會和家庭帶來巨大負(fù)擔(dān)。他認(rèn)為，醫(yī)生應(yīng)該明確心衰的診斷，告知患者患有心衰并指導(dǎo)患者正確認(rèn)識心衰，同時加強患者的院外管理，構(gòu)建“院內(nèi)診治+院外管理”體系，對心衰患者進(jìn)行全面管理，切實提高患者生活質(zhì)量。（記者 朱國旺）