“最大的變化就是老百姓敢去看病了。”談起大病保險推行的效果，西寧市衛生計生委副主任、醫改辦副主任郭偉這樣說。在青海，城鄉居民的住院費用在基本醫保報銷之后，超過5000元起付線的自付部分，還能按照80%的比例進行“二次報銷”，且“上不封頂”。這讓看病的老百姓吃了“定心丸”。自2012年初探索大病醫療保險制度以來，已為16.7萬名患者支付大病醫療保險待遇6.92億元，有效減輕了大病患者家庭的醫療費用負擔，提高了群眾的健康保障水平。

大病保險 讓一個家庭免于“因病致貧”

來自西寧市城西區的杜英華（化名）深有感觸。2月4日是立春，恰好也是農歷臘月二十六，正是家家戶戶籌備春節的時候，杜英華的哥哥一家卻陷入的陰霾之中。

她55歲的哥哥杜英杰“感冒”了：咳嗽不止，呼吸困難。眼看春節將至，家人還是把他送到了醫院。2月5日，杜英杰因肺部感染在西寧市第二人民醫院住院。然而，病情并不是想象得那么簡單。多年外出打工的勞作讓他沒有能力撐下去，肺部感染加重，加之心功能不全等多種病癥，2月29日，杜英杰不幸離世。留下來的是因這場意外陷入沉痛之中的家人和32萬元的醫療費用待結。

據杜英華介紹，多年來，哥哥沒有穩定的工作，全靠在外省打工賺錢養家，嫂子沒有工作。唯一的兒子也剛剛參加工作，也是跟隨長輩外出打工，全家的收入勉強度日，幾乎沒有什么積蓄。

3月初，杜英華料理完哥哥的喪事回到醫院，想問一下醫保能夠報銷多少，需要準備多少錢。在西寧市第二人民醫院的門診大廳的醫保結算窗口，杜英華拿到城鄉居民基本醫保的結算單：總醫療費32萬余元，基本醫療保險統籌支付10萬元（住院統籌基金年最高支付限額）。在另一個“大病保險”報銷窗口，5分鐘拿到結算單：大病醫療保險補償金額15.58萬元。

杜英華驚訝極了。“我知道基本醫保最多能報10萬，也知道有大病保險，沒想到能報這么多！15萬！”她告訴記者，這樣一來，哥哥家里的孤兒寡母只需要承擔六、七萬元醫療費就可以了，而不是原來以為的十幾萬。那樣的話，“基本上都要借錢了”，嫂子和侄子本來就不寬裕的生活將陷入更陰暗的深淵。而這場意外“不幸之中的萬幸”，就是來自大病保險的報銷。“真的很感謝政府，有這么好的政策，老百姓才能看得起病。”杜英華哽咽著說。

杜英華口中的“好政策”，正是青海省“高籌資標準、高報付比”的大病醫療保險制度。

記者注意到一個情況，青海省的城鄉居民基本醫保報銷比例本來就很高。據青海省人力資源社會保障廳提供的資料顯示，青海省城鄉居民基本醫療保險人均籌資標準為610元；基本醫療住院費用政策范圍內報銷比例達78%，高于很多內陸省市和全國平均值。

基本醫保報銷比例高，已經給老百姓帶來了實惠，為什么還要在全國率先開展大病保險呢？青海省衛生計生委副主任王曉勤給出了答案。“青海省地處高原，平均海拔超過3000米，氣候和環境惡劣，不僅常見病易發，高原病更是常見。我們發現，農牧民中腫瘤、心腦血管疾病等較多，具有病程周期長、并發癥多、醫療費用高的特點，結合青海地區居民人均收入較低的特點，我們認為大病保險是有必要的。”

在大病保險的報銷時，針對的是超過5000元起付線的自付部分，這個5000元的起付線是如何定的？青海省醫改辦高振婕告訴記者，這是在綜合考慮農牧民年均純收入水平和城鄉居民醫保基金承受能力等因素后測算出來的，“我們認為5000元大致是農牧民有能力支配的金額，超出的部分可能無力承擔，是我們需要重點關注的。”

青海模式 “四道防線”讓老百姓敢于看病

在探索大病保險方面，青海省可以說是“起步早、起點高、創新足”。

2012年初，針對群眾大病醫療費用負擔重的實際，青海省探索建立大病醫療保險制度。在起始階段，制定出臺了《青海省城鄉居民重特大疾病醫療保障辦法（試行）》，從城鄉居民醫保資金中按人均30元標準設立重特大疾病醫療保障資金，對兒童急性白血病、先天性心臟病等21類重特大疾病，年醫保最高支付限額確定為20萬元，患者住院費用報銷比例達到70%。

同年8月，國家發展改革委等六部委《關于開展城鄉居民大病保險工作的指導意見》下發后，青海省對原《辦法》進行了修改完善，印發了《青海省擴大城鄉居民大病醫療保險范圍的實施方案》，在全國率先實施覆蓋全體城鄉居民的大病醫療保險制度，按人均50元標準統籌建立大病醫療保險資金，所需資金從城鄉居民醫保統籌基金劃轉，不額外增加參保群眾負擔，并覆蓋所有大病。按照“基本醫保+大病保險+醫療救助”的方式，對城鄉居民住院個人自負合理合規醫療費用超過5000元以上的按80%予以二次報銷，不設最高封頂線。同時，為與城鄉居民大病醫療保險政策相配套，2013年5月，省政府出臺了《青海省城鎮職工大病保險辦法（試行）》，人均籌資60元，城鎮職工住院醫療費用個人自付部分超過7000元以上的，按85%予以報銷。同時，低保戶、特困戶、重度殘疾人等民政救助對象住院費用實際支付比例達到90%，由民政部門按相關醫療救助政策兌現。

以家住大通縣橋頭鎮的低保戶患者李寶旺（化名）為例，今年2月的一次上消化道出血讓他住院一周，就診總費用達1.4萬元，基本醫保報銷了6800余元，大病保險報銷了500元，民政部門的城鄉醫療救助又報銷了5300元，實際自負1400余元。

“如果說基本醫保是第一道防線，那么大病保險就是第二道防線，民政救助就是第三道防線，讓老百姓不會因為錢的問題而看不起病。甚至，在此之外，我們還有第四道防線——疾病應急救助制度，讓那些極少數需要急救的患者不因身份不明、無能力支付醫療費用等原因喪失救治機會。”郭偉告訴記者。

大膽創新 商保承辦大病保險讓三方獲益

自探索大病保險伊始，青海省就大膽創新，引入了商業保險機構承辦城鄉居民大病保險。2012年，通過招標，兩家有實力承辦大病保險業務的商保公司——中國人壽保險公司青海省分公司、中國財產保險公司青海省分公司中標，與青海省人力資源社會保障廳和省衛生廳簽訂3年服務協議和年度保險合同，承擔青海省8個市州的大病保險業務，合同期間承辦服務費用通過政府購買服務的方式全部納入省級財政預算，統籌安排。

同時，省人力資源社會保障、衛生部門建立考核制度，按照協議和考核目標對商業保險機構年終進行考核，并通過日常抽查、建立投訴受理渠道等多種方式進行督查，督促商業保險機構履約合同，維護參保人信息安全，加強償付能力和市場行為的監管力度，對違法違約行為及時處理，確保大病醫療保險工作平穩運行。

2012年青海全省開始實施商保機構承辦大病保險工作，距離西寧40公里的海東市互助土族自治縣全面開展這項工作，該縣的承辦機構為中國財險互助分公司。與此同時，2012年5月，青海省確定格爾木市和互助土族自治縣為商業保險機構經辦城鄉居民醫保服務試點地區。于是，在互助土族自治縣，不僅把大病保險交給商保公司，連城鄉居民醫保的經辦工作也交給商保公司，效果怎么樣？

海東市互助縣社會保險服務局副局長侯元秀告訴記者：“以前我們社保局設了4個審核人員，而全縣參加新農合、城鎮居民醫保的人數近40萬，工作量非常大，人員嚴重不足。現在商保公司經辦了，我們就成立了專門的稽核科，做監督工作。人員編制不用增加，還能做更專業的管理、監督工作。有了商保公司，多一道審核，醫療管控工作也得到加強，專業化服務得到提升，杜絕了人情賠付、暗箱操作等現象。”試點開始后，全縣城鄉居民醫保經辦管理網絡得到進一步健全，引入商保機構參與醫保醫藥費用的初審工作，政府醫保部門進行復審工作，使得監管職能和業務經辦分開進行，減少了社保局業務經辦人員的醫藥費審核工作量，使得監管工作一定程度上有所加強。

同時，服務品質和工作效率有所提升。侯元秀介紹，由于社保部門無專設的費用結算經辦服務大廳，省外住院結算工作模式是由鄉鎮辦事大廳接收，縣社保局醫保辦審核支付，最后由鄉鎮付款。該模式一定程度上延長了結算周期，給參保群眾造成了很大不便。商業保險機構經辦該業務后，對于費用結算業務設立了專門的服務大廳、檔案室等場所，使原本結算周期較長的省外住院醫藥費結算周期明顯縮短，極大的方便了患者。

由于效果顯著，2015年，青海省醫改領導小組擴大試點范圍，確定將黃南藏族自治州和果洛藏族自治州納入2015年商業保險機構經辦城鄉居民醫保服務試點范圍。

而對于商保公司來說，承辦大病保險也是“摸著石頭過河”的“新業務”。中國人壽青海省分公司副總經理何相軍告訴記者，為了承辦大病保險業務，公司特別招聘了一批有醫療、醫保經驗的員工，進行相關的培訓之后才上崗工作。鑒于青海省醫療資源集中在西寧市，且全省80%以上大額住院均發生在西寧地區的特點，設置了“一站式”即時結報：在西寧地區選擇青海省人民醫院等10家省、市級主要定點醫療機構設置結算窗口，開展“一站式”即時結報，即患者出院時統一在醫療機構結算窗口報銷，公司定期與醫療機構結算，方便患者。對于不能即時結算的，還在各縣該公司的分支機構設置大病保險服務窗口23個，以及西寧市大病保險管理服務中心，方便患者結算。

西寧市第二人民醫院是10家“一站式”定點機構之一。該院院長祁永清告訴記者，“一站式”服務大大便利了患者。他舉例說：“比如一個低保患者住院，基本醫保報銷完還有6000元，超過5000元的部分可以報銷，此外還有民政救助報銷。參考現在的標準，假設他大病醫保能報銷500元，民政救助報銷300元，如果沒有一站式服務，為了這800元需要往返跑縣里社保局、再到民政部門、再到醫療機構，時間和精力消耗不說，還會產生路費、餐費等。現在方便了，在醫院大廳里15分鐘就全部結算，非常受老百姓歡迎。”

在合理使用醫保基金方面，商保公司承辦的模式也有好處。相比社保部門，商保擁有大量省外機構網點，在進行外傷案件（意外傷害產生的醫療費用）調查、省外就診調查時更具優勢。中國人壽青海省分公司統計數據顯示，2012-2015年三年多來，大病保險調查外傷案件328件，查出違規案件12件，涉及金額67.49萬元；核查省外就診案件439件，查處虛假病案24件，涉及金額150.45萬元。

在承辦大病保險業務時，商保公司賺取的不僅僅是政府購買服務的“管理費”，還有巨大的品牌效應。人保財險青海省分公司副總經理楊小釗舉例說，“10家‘一站式’定點醫療機構的大廳內有我們的窗口，患者一眼就能看到。接受了大病保險報銷的患者，拿到的大病醫保補償表也印有公司的抬頭和印章，承辦人員也是我們商保公司的人，現在幾個試點地區的城鄉居民醫保經辦工作也交到了商保公司，從方方面面來講，老百姓接受到的都是商保提供的服務。通過這些，讓我們的服務、理念和品牌傳遞給患者，所能得到的品牌效益是巨大的。”

當然，一種全新的模式出現后，還需要不斷完善。郭偉坦言，商保公司承辦大病保險、城鄉居民醫保經辦業務還有進步空間，例如在信息化建設方面還需加大信息系統的更新升級和互聯互通，此外，承辦人員醫療技術水平需要進一步加強。

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