編者按

大醫(yī)院時刻處于“戰(zhàn)時狀態(tài)”，醫(yī)務人員長期高負荷勞動，而基層醫(yī)療機構門可羅雀……分級診療作為扭轉這一局面的殺手锏，已被確立為本輪醫(yī)改的第一要務和重中之重。近日，國家衛(wèi)生計生委確定在全國270個城市進行試點，我國分級診療大幕拉開。

在分級診療推廣進程中，各試點城市分別推出了哪些具體措施？未來醫(yī)藥市場格局將如何變化？基層醫(yī)藥市場將呈現(xiàn)哪些特點？醫(yī)藥企業(yè)應該怎樣應對？對此，本報特推出“分級診療之廣角觀察系列報道”，反映政府部門、醫(yī)療機構、醫(yī)藥企業(yè)有關分級診療對產(chǎn)業(yè)發(fā)展走向問題的思考和探索，以饗讀者。

8月19日，國家衛(wèi)生計生委在其官網(wǎng)上發(fā)布《關于推進分級診療試點工作的通知》，確定在北京市等4個直轄市、河北省石家莊市等266個地級市進行分級診療試點，我國分級診療試點工作全面展開。

日前，在國家衛(wèi)生計生委就2015年深化醫(yī)改工作進展和2016年深化醫(yī)改重點工作任務舉行的醫(yī)改專題新聞發(fā)布會上，國務院醫(yī)改辦專職副主任、國家衛(wèi)生計生委體改司司長梁萬年強調，2016年醫(yī)改工作總的考慮是堅持保基本、強基層、建機制、補短板、兜底限。堅持醫(yī)療、醫(yī)保、醫(yī)藥聯(lián)動改革，同時，著眼未來5年醫(yī)改的整體部署，突出前瞻性。

第一要務：分級診療

梁萬年指出，構建分級診療新的就醫(yī)秩序，是醫(yī)改的一個非常重要的目標。今年推進分級診療工作將被放在更加突出的位置，因為在今年“兩會”李克強總理所作的《政府工作報告》中也明確提出要求，要在70%左右的地市開展分級診療試點工作。現(xiàn)在醫(yī)療領域存在的一系列的弊端，其根源之一就是就醫(yī)格局不合理。當然，導致就醫(yī)格局不合理的原因是多方面的，既有體制問題、機制問題、資源配置結構和布局的問題，也有供方的問題、需方的理念問題，所以，構建分級診療制度，可謂牽一發(fā)而動全身。

梁萬年認為，構建分級診療，要基層首診、雙向轉診、急慢分治、上下聯(lián)動。這當中面臨著一系列問題需要解決：在基層首診中，老百姓愿意不愿意去？基層能不能接得住？雙向轉診中，現(xiàn)在從下對上轉不難，但從上怎么轉下來？大醫(yī)院愿意不愿意放？放下去對大醫(yī)院有何好處？要真正做到急慢分治，該住院的住院，不該住院的在門診處理，其中一些制度如何變化？而上下聯(lián)動中則存在一個機制問題，上面有沒有動力與下面聯(lián)動？

梁萬年表示，今年我國將通過發(fā)力醫(yī)聯(lián)體建設和家庭醫(yī)生簽約，落實分級診療。通過醫(yī)聯(lián)體建設，把大醫(yī)院的優(yōu)質資源真正下沉到基層，達到強基層的目的，讓老百姓放心去基層醫(yī)療機構看病。大醫(yī)院和基層醫(yī)療機構形成利益共同體、責任共同體。對此，政府相關部門將出臺規(guī)范性文件，鼓勵各地真正把醫(yī)聯(lián)體做實，做成利益共同體、責任共同體、發(fā)展共同體。

與此同時，還要實行家庭醫(yī)生簽約。基層首診就是要對健康責任實行連續(xù)性的、責任式的管理。現(xiàn)在醫(yī)患關系是短暫的關系，是以疾病為中心的關系。實際上，真正整合型的醫(yī)療衛(wèi)生體系的國際改革趨勢，就是要變短暫關系為連續(xù)性的、責任制的關系，家庭醫(yī)生簽約可以實現(xiàn)這一目標。

分級診療：強基層為本

諾華集團大中國區(qū)主席尹旭東告訴記者，近年來，諾華在社區(qū)醫(yī)療服務方面做了一些調研后深深感到，只有基層醫(yī)療服務取得突破性發(fā)展，分級診療才能真正落地。具體來說，應從以下三大方面發(fā)力以提升基層醫(yī)療服務水平：

一是解放醫(yī)生生產(chǎn)力，盤活存量多看病。

尹旭東認為，首先應明確常見病、多發(fā)病和慢性病診療是基層醫(yī)生的首要任務，是醫(yī)生核心價值的體現(xiàn)和百姓的主要需求。那么，如何確保醫(yī)生有時間回歸“看病”本職？一方面，行政工作部署需要以有助于診療和健康管理為出發(fā)點，并計算時間成本；另一方面，需加強護士隊伍建設，強化助理護士制度，把醫(yī)生從繁雜的行政工作中解放出來。目前，中國的醫(yī)護比為1∶1.4，在社區(qū)衛(wèi)生服務機構這一比例為1∶0.82，而英國的醫(yī)護比則為1∶3.13。

其次還需要改變現(xiàn)行利益分配模式，取消“收支兩條線”制度，建立醫(yī)療收入結余激勵機制。“收支兩條線”制度要求社區(qū)衛(wèi)生服務機構上繳所有收入，經(jīng)政府衛(wèi)生主管部門考核業(yè)績后，撥付運營經(jīng)費，這在一定程度上打擊了社區(qū)衛(wèi)生服務機構提供醫(yī)療服務的積極性。“收支兩條線”是新醫(yī)改樣本“安徽模式”中的重要舉措之一，而安徽省今年則已經(jīng)全面取消此項制度，明確醫(yī)療服務收入扣除運行成本后主要用于人員獎勵等。

最后是社區(qū)醫(yī)療應長遠布局，發(fā)揮貼近居民優(yōu)勢，將“醫(yī)養(yǎng)結合”和“長期醫(yī)療護理”融入家庭醫(yī)生簽約服務，幫助國家和百姓應對老齡化挑戰(zhàn)。

二是吸引高素質人才，提升質量看好病。

尹旭東強調，擁有足量合格的人才是社區(qū)基層醫(yī)療機構能夠看好病的關鍵。突破人才瓶頸，要先從收入水平這一影響社區(qū)醫(yī)生工作行為的首要因素下手，提供符合社區(qū)醫(yī)生勞動價值的薪酬。相關數(shù)據(jù)顯示，2015年中國每萬人口擁有1.38名全科醫(yī)生，只達到世界衛(wèi)生組織建議要求的1/4的水平；而在社區(qū)衛(wèi)生服務機構，只有37%的醫(yī)師擁有本科及以上學歷。而英國全科醫(yī)生則需要經(jīng)過10年的醫(yī)學培訓。有針對北京社區(qū)醫(yī)務人員的調查顯示，離職人員中66.54%的人是因為薪酬低而離職的。因此對社區(qū)醫(yī)務人員的薪酬政策應打破獎勵性績效工資比例限制，實行保底不封頂。浙江舟山采取對家庭醫(yī)生予以不納入績效工資總額的每簽約一名服務對象給予每月10元簽約服務費的政策，這樣既能調動家庭醫(yī)生的工作積極性，又可提高其收入。

要留住人、吸引人還需改革人才評價機制，明確醫(yī)師晉升路徑和職業(yè)前景。數(shù)據(jù)顯示，2014年北京市社區(qū)衛(wèi)生服務機構中，擁有副高以上職稱的專業(yè)技術人員僅占6.2%，且其職稱考核標準與實際工作脫離，晉升困難。近日，人社部發(fā)布的首個針對基層專業(yè)技術人才建設的綜合性文件，在對基層醫(yī)務人員技術評價機制上，突破了以論文、科研作為硬性要求的限制，明確可以用病例等替代。這一改革有望激勵社區(qū)醫(yī)生多看病、看好病。

此外，還需要加緊落實醫(yī)師“多點執(zhí)業(yè)”甚至“自由執(zhí)業(yè)”制度，以解社區(qū)醫(yī)療人才不足的燃眉之急，并加快完善和規(guī)范全科醫(yī)生培訓，儲備人才。

三是夯實診療標準化，診療分級不“降級”。

尹旭東表示，在此方面首先要明確社區(qū)衛(wèi)生服務機構的職能劃分，讓其與大醫(yī)院建立分工協(xié)作機制，發(fā)揮協(xié)同效應。在目前醫(yī)務人員不足、藥房容量有限的狀況下，社區(qū)衛(wèi)生服務機構應重點看好高血壓、高血脂、糖尿病、上呼吸道感染、骨關節(jié)病、慢阻肺等10種百姓在基層就診最常見的病種，同時為診斷明確、病情穩(wěn)定的慢性病和康復期患者，以及老年病、晚期腫瘤患者等提供治療、康復和護理服務。

其次應規(guī)范和強化診療指南，并考核社區(qū)醫(yī)生對指南的執(zhí)行情況。借助大醫(yī)院醫(yī)生帶教，提升社區(qū)規(guī)范診療的能力，最終實現(xiàn)診療標準化。

最后應保證社區(qū)衛(wèi)生服務機構藥品的配備與大醫(yī)院銜接，并對慢病管理用藥推行長處方政策，保證患者用藥的連續(xù)性和便利性。諾華對北京某個醫(yī)聯(lián)體的調查研究發(fā)現(xiàn)，雖然慢阻肺的治療指南中針對不同的病情推薦了不同的單獨或聯(lián)合用藥，但很多社區(qū)衛(wèi)生服務中心只配備了沙丁胺醇一種藥物。自2015年起，諾華支持北京某三甲醫(yī)院和社區(qū)衛(wèi)生服務中心探索慢性呼吸疾病的分級診療模式。通過配備肺功能儀、補充慢阻肺常用治療藥物、呼吸科專家出診帶教、對醫(yī)護人員進行培訓等提升了該社區(qū)衛(wèi)生服務中心慢阻肺防治能力；通過制定慢阻肺分級診療技術方案，實現(xiàn)了該社區(qū)診療行為一致化、轉診行為標準化。（記者 張 旭）

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