全國政協(xié)委員、北京阜外醫(yī)院心內(nèi)科主任兼心律失常中心主任張澍

全國人大代表、無錫人民醫(yī)院副院長陳靜瑜

全國政協(xié)委員、中國中醫(yī)科學(xué)院望京醫(yī)院骨科主任溫建民

全國人大代表、北京大學(xué)首鋼醫(yī)院院長顧晉

全國政協(xié)委員、北京阜外醫(yī)院心內(nèi)科主任兼心律失常中心主任張澍

醫(yī)聯(lián)體是很好的方式

由于情況復(fù)雜，種種現(xiàn)實(shí)問題導(dǎo)致分級診療成了一件很困難的事。一方面，每年都會有基層醫(yī)院的醫(yī)生被大醫(yī)院的優(yōu)勢工作平臺和待遇吸引，“逆向上流”到大醫(yī)院，導(dǎo)致基層醫(yī)院人才流失嚴(yán)重，出現(xiàn)“沒醫(yī)生”的局面；另一方面，很多老百姓抱著“無論什么病都要找最好的醫(yī)生”的心態(tài)，總想追求最好的醫(yī)療，導(dǎo)致社區(qū)醫(yī)院里“沒患者”，總是冷冷清清。

目前，無論從法律層面，還是行政手段方面，對基層醫(yī)院都不是十分有利。就拿醫(yī)保來說，如果在大醫(yī)院看一個(gè)小病和在社區(qū)醫(yī)院看的成本差不多，老百姓當(dāng)然會把錢花在大醫(yī)院。

我們對基層醫(yī)院提出了與大醫(yī)院同質(zhì)化、標(biāo)準(zhǔn)化、均質(zhì)化的目標(biāo)，但這個(gè)目標(biāo)很難在短時(shí)期內(nèi)實(shí)現(xiàn)，只能盡量縮小基層醫(yī)院和大醫(yī)院之間的差別。這需要由政府主導(dǎo)，通過種種政策的調(diào)整來推動(dòng)。

我個(gè)人認(rèn)為“醫(yī)聯(lián)體”這個(gè)方案就很好。其實(shí)，這種方式在教育上早已實(shí)施，且取得了比較好的效果。名校與普通學(xué)校相結(jié)合，名校優(yōu)質(zhì)的教師資源就會輸送到普通學(xué)校，從而切實(shí)提高普通學(xué)校的教育水平。比如北大醫(yī)療集團(tuán)可以把他們的醫(yī)療力量分散下去，提高小醫(yī)院醫(yī)生的醫(yī)療水平。在政策手段上，應(yīng)相應(yīng)提高基層醫(yī)院的醫(yī)保報(bào)銷比例，與大醫(yī)院拉開差距，用經(jīng)濟(jì)手段引導(dǎo)大家先來基層醫(yī)院。

此外，政府手段也要和民間手段有效結(jié)合，可通過互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療促進(jìn)分級轉(zhuǎn)診。比如，北京協(xié)和醫(yī)院一名醫(yī)生有興趣和互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療合作，他就可以與某縣醫(yī)院保持長期聯(lián)系，有復(fù)雜病情時(shí)通過網(wǎng)絡(luò)形式會診，需要轉(zhuǎn)診時(shí)提供轉(zhuǎn)診。這些方法可以齊頭并進(jìn)，通過多種手段來分流患者，只要對收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)、合法性等問題進(jìn)行規(guī)范和指導(dǎo)就可以了。▲

全國人大代表、無錫人民醫(yī)院副院長陳靜瑜

部分放開基層醫(yī)療

如今，全國各地的三級公立醫(yī)院里，都存在或多或少占用醫(yī)院資源的人。比如，門診輸液患者中，很多只是簡單掛點(diǎn)鹽水；重癥監(jiān)護(hù)病房（ICU）中，有些病人一住三五年……如能讓這些病人回到社區(qū)基層醫(yī)療，不僅可以減少大型公立醫(yī)院的負(fù)擔(dān)，還能促進(jìn)社區(qū)基層醫(yī)療的發(fā)展。

區(qū)分醫(yī)保報(bào)銷比例。國家應(yīng)明確規(guī)定大型公立醫(yī)院該收治的病人、病種，并設(shè)置不同的醫(yī)保報(bào)銷比例，用經(jīng)濟(jì)調(diào)節(jié)手段把病人留在基層。

醫(yī)聯(lián)體切實(shí)發(fā)揮作用。如果醫(yī)聯(lián)體能夠做好，有利于將過分占用大型醫(yī)院資源的普通慢性病患者分流到基層，且有助基層醫(yī)生的培養(yǎng)。

大力培養(yǎng)全科醫(yī)生。國外全科醫(yī)生和大型公立醫(yī)院醫(yī)生沒有太大學(xué)歷差別，都是博士、碩士畢業(yè)，還要在大型公立醫(yī)院培訓(xùn)幾年。

基層醫(yī)生多勞多得。目前大多數(shù)基層醫(yī)生都是拿死工資，病人看的多與少和收入沒有多大聯(lián)系。其實(shí)，基層醫(yī)療需要一個(gè)好的績效考核機(jī)制，體現(xiàn)多勞多得，提高醫(yī)生的工作積極性。

國家放開基層醫(yī)療。基層醫(yī)療的“五沒”問題，根源在于基層醫(yī)療沒有放開。希望國家能部分放開基層醫(yī)療的管理，允許大型公立醫(yī)院的醫(yī)生以自由執(zhí)業(yè)的身份去做社區(qū)醫(yī)療，這種與國外接軌的做法勢必促進(jìn)基層醫(yī)療的發(fā)展。▲

全國政協(xié)委員、中國中醫(yī)科學(xué)院望京醫(yī)院骨科主任溫建民

提高待遇是根本

基層醫(yī)院沒醫(yī)生、沒患者、沒設(shè)備、沒藥、沒錢，這其中我認(rèn)為最主要是從根本上進(jìn)行薪酬制度改革。人才留住了，其他問題迎刃而解。就以北京朝陽區(qū)垡頭衛(wèi)生服務(wù)中心為例，那里的醫(yī)生生存艱難，一個(gè)碩士畢業(yè)的社區(qū)醫(yī)生，工作十幾年，每個(gè)月也就3000多元，還要養(yǎng)孩子、租房子。如果是干別的行業(yè)，一個(gè)月可能要掙兩三萬。在香港，有些基層醫(yī)院的醫(yī)生比大醫(yī)院醫(yī)生掙得還多，他們自然會踏踏實(shí)實(shí)留在基層。

提高基層醫(yī)生的地位和待遇，關(guān)鍵在于多措并舉。一方面，國家要加大資金投入，提高醫(yī)事服務(wù)價(jià)格，建立有序、規(guī)范的調(diào)動(dòng)和錄用程序，同時(shí)出臺鼓勵(lì)和傾斜政策，既鼓勵(lì)醫(yī)療人才“下沉”，又要堵住“人才逆流”；另一方面，鼓勵(lì)醫(yī)生流動(dòng)起來，讓符合要求的社區(qū)醫(yī)生注冊成為家庭醫(yī)生，允許他們多點(diǎn)執(zhí)業(yè)，充分利用業(yè)余時(shí)間發(fā)揮作用，既可自己獨(dú)立開診所，也可在社區(qū)醫(yī)院執(zhí)業(yè)，為轄區(qū)居民提供家庭醫(yī)生服務(wù)。此外，基層醫(yī)療衛(wèi)生應(yīng)該在收費(fèi)項(xiàng)目上更靈活和主動(dòng)，允許各類合法收入，比如參加商業(yè)保險(xiǎn)的受保人健康管理，比如自由執(zhí)業(yè)中的各類基礎(chǔ)健康管理收費(fèi)等。

社區(qū)醫(yī)院藥品不全問題迫切需要解決。如，有些藥品在三級醫(yī)院能報(bào)銷，在社區(qū)醫(yī)院卻不能報(bào)，這會導(dǎo)致很多患者不得不流向大醫(yī)院。比如，治療骨關(guān)節(jié)炎的常用藥玻璃酸鈉，社區(qū)醫(yī)院就沒有。▲

全國人大代表、北京大學(xué)首鋼醫(yī)院院長顧晉

中西部基層

太缺好醫(yī)生

推進(jìn)分級診療目前遇到的最大問題在于基層衛(wèi)生人才匱乏，特別是中西部欠發(fā)達(dá)地區(qū)。2015年，農(nóng)工黨中央醫(yī)藥衛(wèi)生工作衛(wèi)生委員會的“基層衛(wèi)生人才匱乏”調(diào)研課題發(fā)現(xiàn)，主要問題集中在以下四個(gè)方面。

1.基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)衛(wèi)生從業(yè)人員編制，是人才匱乏的主要原因。來自吉林、陜西的材料顯示，編制問題致使很多基層人員無法享有財(cái)政工資補(bǔ)償政策。然而，新醫(yī)改賦予基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的工作任務(wù)日益繁重，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院不得不自籌資金，聘用臨時(shí)人員開展日常工作，加重了鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的負(fù)擔(dān)。

2.編制與財(cái)政撥款不同步，使基層衛(wèi)生從業(yè)人員無法享受相關(guān)待遇。云南調(diào)查數(shù)據(jù)顯示，由于鄉(xiāng)鎮(zhèn)級醫(yī)療單位受到財(cái)政能力限制，各地普遍存在“有編制而不能招”的問題。縣級為減輕財(cái)政負(fù)擔(dān)，人員只退不進(jìn)，而鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院沒有用人自主權(quán)。編制與財(cái)政撥款不同步，導(dǎo)致具備人員編制的基層衛(wèi)生人員無法享受相應(yīng)的待遇。

3.中西部大部分地區(qū)鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)基礎(chǔ)設(shè)施落后。河南省的調(diào)研發(fā)現(xiàn)，受執(zhí)業(yè)環(huán)境、生活待遇、后續(xù)發(fā)展等因素影響，符合資質(zhì)的人不愿來，來了也留不住，導(dǎo)致越是基層人員越短缺。

4.基層衛(wèi)生從業(yè)人員培訓(xùn)、晉升遇到困難。山西、云南、河南的調(diào)研數(shù)據(jù)均顯示，目前，中西部地區(qū)的人才培養(yǎng)存在很大缺陷，比如中西部大部分醫(yī)學(xué)院校沒有設(shè)置全科醫(yī)學(xué)系；基層醫(yī)療單位的定向人才培養(yǎng)機(jī)制不健全，全科醫(yī)學(xué)生的學(xué)位授予和行業(yè)認(rèn)知度存在瑕疵等。

針對上述問題，可從四個(gè)方面改善。

首先，相關(guān)部門在基層衛(wèi)生人員編制、財(cái)政保障計(jì)劃方面，要制定中西部優(yōu)先的人才輸送機(jī)制，并保障衛(wèi)生費(fèi)用的及時(shí)劃撥和監(jiān)督使用，有效引導(dǎo)應(yīng)屆醫(yī)學(xué)院校畢業(yè)生、縣級醫(yī)院高年資醫(yī)生以及鄉(xiāng)鎮(zhèn)村醫(yī)的合理流動(dòng)。

其次，試行“縣召鄉(xiāng)用”、“基層派出”機(jī)制等人事制度改革。調(diào)研發(fā)現(xiàn)，一些地區(qū)實(shí)施“縣招鄉(xiāng)用”機(jī)制有效解決了鄉(xiāng)村醫(yī)生沒有相應(yīng)待遇、職稱晉升障礙等后顧之憂。

再次，提高基層醫(yī)療單位人才待遇刻不容緩。財(cái)政、人社等部門要根據(jù)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院人員的執(zhí)業(yè)資質(zhì)、工作類別、艱苦程度等，建立鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院崗位津貼制度。相關(guān)職能部門還要加快制定鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院人員子女入學(xué)、住房照顧的政策。

最后，建議教育部在中西部醫(yī)學(xué)院校優(yōu)先設(shè)立全科醫(yī)學(xué)系，逐步試行“全科醫(yī)學(xué)系定向免費(fèi)生”制度，并考慮從生活、經(jīng)濟(jì)等方面調(diào)控，以保證人才輸送。▲（本版文章由本報(bào)赴兩會特派記者李洋、李迪采寫）

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