老年患者因生理功能減退，對藥物處置能力下降，且因多病共存常多重用藥，易出現藥物相互作用，發生不良反應和藥源性疾病。近日，在由中國藥學會科技開發中心、四川大學華西醫院等主辦的第三屆慢病管理學術研討會上，與會專家圍繞老年慢病藥學服務展開探討，強調了在老年人生理獨殊性的前提下，對其用藥須注重個體化原則，首要保證安全用藥。

老年人生理變化不容忽視

中南大學臨床藥學研究所副所長、中南大學湘雅二醫院藥學部副主任張畢奎主任藥師表示，老年人具有其獨特的生理特點：首先，肝微粒體代謝酶活性降低，對某些藥物的代謝能力下降，藥物在體內血藥濃度升高或蓄積，易引起藥物不良反應或中毒；其次肌酐是肌酸脫羧形成，而肌酸是肌肉組織的代謝產物，老年人肌肉含量降低，所以往往血肌酐無明顯升高，但腎小球濾過率已經下降，對藥物的排泄能力降低，易導致藥物在體內蓄積；第三，隨著年齡的增長，脂肪組織相應增加，而非脂肪組織的肌肉和體液減少，影響藥物在體內的分布容積及血藥濃度，脂溶性藥物在體內分布容積增加，而水溶性藥物則相應減少。

解放軍總醫院老年內分泌科田慧主任醫師以老年糖尿病患者為例談到，老年人是糖尿病高發病人群，其主要特點為：老年糖尿病患者常合并多重心血管疾病（CVD）的危險因素，存在不同程度的心血管病變，并且其潛在的臟器功能減退，尤其是心、腎功能發生損害；其次，老年糖尿病患者餐后血糖高，血糖波動大更常見，對降糖藥敏感，發生低血糖風險高，且對低血糖耐受性差，繼而更易發生嚴重低血糖，常引起嚴重不良后果甚至死亡；第三，老年人常常將多種藥物與降糖藥同時使用，發生藥物相互作用和不良反應風險明顯增加，且由于老年綜合征的存在，如聽力、視力減退，認知功能下降，機體反應和自我保護能力降低，老年人對發生不良反應不易察覺，易導致嚴重后果發生。

“老年精神病類疾病的發生率正以不易察覺的速度增長。”四川大學華西醫院藥劑科臨床藥師盧靜博士介紹，老年人受生理機能減退、多種疾病共存等因素影響，極易患精神疾病，以抑郁、焦慮、老年癡呆為主。此外，其他疾病極易伴發精神類疾病，如心血管疾病常伴發抑郁、焦慮障礙。老年人常由于各種軀體不適癥狀就診于綜合性醫院各科室而非精神科，因此老年精神疾病誤診率和漏診率比較高。

綜合評估 個體給藥

“老年糖尿病群體存在異質性，表現為生理病理年齡跨度大，疾病譜各不相同，自我管理和調整能力差異很大，生活習慣相差很大，醫療條件差異也很大。”田慧表示，老年人是患糖尿病的主流人群，其臨床特征相差很大，老年前患病和老年后患病的個體差異很大，需要綜合評估和管理，全面綜合控制危險因素。老年人降糖治療的目的在于，改善高血糖引起的代謝異常，減緩血管病變的發生和發展，防止臟器功能衰竭，提高生活質量，延年益壽。

田慧強調，老年人應用降糖藥應“安全性第一，有效性第二”，根據糖代謝調節水平合理應用降糖藥，以口服降糖藥為基礎，必要時聯合用藥，或聯合胰島素治療，避免發生嚴重低血糖和體重增加，減少血糖波動，長期穩定控制血糖。

田慧建議：“老年糖尿病的治療，要以個體化治療為目標，加強生活方式管理。”注意個體差異，提高治療的順應性。用藥應從小劑量開始，緩慢加量，可2~3種藥物聯合治療；注重個體化給藥，以避免發生嚴重不良反應，并注重多種藥物間的相互影響。此外，還要注重治療理念的宣傳，改進不合理的生活習慣；提倡早預防、早診斷、早治療、早達標的“四早”原則，盡可能接近同齡健康老人的各項指標。

盧靜在介紹老年患者抗抑郁藥的使用原則時，也強調要用藥個體化，使用最低有效劑量。由于老年人的生理特點及藥物在體內的藥動學發生改變，藥物的劑量需根據改變參數做調整。此外，由于部分抗抑郁藥受肝藥酶的影響，應注意與其他經相同肝藥酶代謝的藥物間相互作用。

盧靜以抗抑郁藥為例，介紹老年人抗抑郁藥的選擇及劑量調整：老年人一線的抗抑郁藥為選擇性血清素再吸收抑制劑（SSRI）類藥物，主要包括舍曲林、艾司西酞普蘭、帕羅西汀、氟西汀、氟伏沙明等。其中，艾司西酞普蘭起效最快，氟西汀較慢；氟西汀和舍曲林適用于伴有感情淡漠、無精打采、嗜睡的患者，不適用于伴焦慮和失眠的抑郁患者；氟伏沙明和帕羅西汀最具鎮靜作用；舍曲林和西酞普蘭相互作用最小；帕羅西汀治療焦慮最佳；艾司西酞普蘭和舍曲林耐受性最好。“在老年抑郁患者的一線治療中，舍曲林的成人常見劑量是50~200毫克，老年人的起始推薦劑量是25~50毫克；艾司西酞普蘭成人常見劑量是10~20毫克，老年人的起始推薦劑量是10毫克。而三環類抗抑郁藥（TCA）因其具有較大的抗膽堿能反應，如口干、便秘、排尿困難、視線模糊及心血管副作用，如體位性低血壓、心動過速等，在老年患者中不作為常規治療藥物，且初期使用還易致焦慮惡化。

盧靜強調，抗精神類藥物不當使用對老年人影響巨大，在老年患者中應根據個體情況，制定和調整用藥方案，達到安全、有效用藥的目的。（記者 白 毅）

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