有一種白血病患者，他們得病時多半沒有明顯癥狀，得病后不知道如何堅持檢測并吃藥，吃藥后卻又不得不大舉外債來維持治療。盡管他們不是一個龐大的群體，但是他們的呼聲并不小——

40%的慢粒患者沒有明顯癥狀

慢性髓細胞白血病（簡稱慢粒）是骨髓造血干細胞異常增殖形成的惡性腫瘤，是慢性白血病中最常見的一種類型，約占白血病患者總數的15%。據統計，我國慢粒的發病率約為10萬分之0.36~1，即每年約新增慢粒患者5000人。按患病率計算，我國現有的慢粒患者約有3萬~4萬名，以中老年人為主。

白血病是由于骨髓在造血過程中發生了異常變化，造血細胞故障影響了正常血細胞的生長和功能而造成的，而慢粒以髓系造血干細胞惡性增生為主，其血液中的白細胞數量遠遠高于正常人，特別是粒細胞（白細胞的一種）比例顯著增高。

慢粒的發病與遺傳染色體有關，它是首個被證明與某個具體的染色體異常有關的人類腫瘤。在某種病理狀態下，細胞內染色體發生斷裂，易位（斷裂之后相互融合）形成異常染色體，即費城染色體。費城染色體開始在人體內制造不正常的蛋白，稱為BCR-ABL融合蛋白。這種融合蛋白使血液中的白細胞，特別是粒細胞的增殖不受控制，大量繁殖，從而導致慢粒。因此，慢粒患者均可檢出BCR-ABL融合基因。

盡管慢粒有著顯著的脾臟腫大的特征，但目前40%的慢粒患者是沒有明顯癥狀的，常見的癥狀就是出血、頭暈、乏力等，很多病人都是在醫院查體的時候才發現患上了慢粒。在發病早期，那些惡性增生的粒細胞具有分化的能力，且骨髓功能是正常的，所以常在數年內保持穩定。但如果發現晚，不及時接受正規治療，病情進展，最終會轉變為急性白血病而死亡。

八成患者沒有堅持規范檢測

異基因造血干細胞移植是能夠根治慢粒的唯一方法，但是受到很多方面的限制，成功率僅為50%，而且術后生活質量較差。目前，醫學界對慢粒主要采取靶向治療方式，即針對慢粒的融合蛋白，使其喪失導致粒細胞異常增殖的功能。靶向治療的藥物為酪氨酸激酶抑制劑（簡稱TKI）。一代TKI藥物主要是伊馬替尼，二代TKI藥物有達沙替尼、尼洛替尼等。有研究報告顯示，接受伊馬替尼治療8年的慢粒患者，85%的人可以生存下來，生存預期可達15年到20年，甚至更長。

但任何藥物治療都有失敗的可能性，伊馬替尼也如此：若融合基因發生突變，伊馬替尼的藥物治療便會失去效果。因此，慢粒患者接受了伊馬替尼治療后，應在治療開始的第3、6、12個月進行規范的隨訪，檢測融合基因的變化情況。如發現融合基因指標未達標，應和主治醫師討論是否及時更改二代藥治療。根據歐洲白血病網絡（ELN）最新慢性髓性白血病管理推薦指出，開始藥物治療3個月時，若患者BCR-ABL>10%，即為沒有達到最佳反應指標，這些患者的長期生存數據明顯劣于療效達標患者。

然而，好大夫在線今年9月份的一次調研結果顯示，九成慢粒患者對與自己性命相關的融合基因指標并無了解，八成患者沒有堅持規范的基因突變檢測。這部分患者的疾病控制情況令人擔憂，成為慢粒治療的瓶頸。

因此，醫生須提高患者對融合基因的知曉率，提醒他們進行規范的融合基因檢測：在開始藥物治療的第3、6、12個月做檢測。第3個月檢測結果符合最佳療效的患者，第6個月時還須檢測。第6個月的最佳治療反應指標是BCR-ABL

至于具體要換哪種二代TKI藥物進行進一步治療，需要通過正規的BCR-ABL基因突變檢查確定突變類型，綜合考慮基因突變檢查結果、疾病分期、服用方法、基礎疾病等情況來做選擇。

多數患者希望慢粒治療藥物能進醫保

盡管靶向治療藥物效果不錯，但高昂的藥費卻成為慢粒患者的最大負擔。好大夫在線的調研發現，76%的慢粒患者認為經濟負擔過重是他們最大的困擾。將近半數慢粒患者每年自己支付用于靶向治療藥物的花費，在5萬元到10萬元之間，還有些患者在20萬元以上。95%的患者有外債，債務常達20萬元到30萬元。二代藥患者則更需經濟支持，因為藥費更加昂貴。

因此，相對于缺乏規范和規律的融合基因檢測，藥物治療的經濟負擔成為阻礙慢粒患者成功治療的另一個瓶頸。第一個瓶頸多是主觀因素造成的，如由于對醫學知識了解有限以及醫生對病情交代太少，導致患者對融合基因的知曉率和檢測意識比較低。第二個瓶頸則是客觀的，動輒每年十多萬元的費用，是絕大多數家庭都難以承擔的。

上述調研在問及“你對慢粒白血病治療最大的期望是什么”時，74%的患者說：希望這些靶向治療的藥物能夠有醫保報銷。盡管這個問題還有“長期生存”“回歸正常生活”等其他并列選項，但患者的最大期望還是先解決眼前問題：進醫保。我們也認為，這是當前解決慢粒患者治療瓶頸問題的最迫切和最長遠之計。（北京大學人民醫院血液病研究所副所長 江濱 浙江大學血液病研究所所長 金潔）

延伸閱讀

治療慢粒的兩大誤區

1.不吃足藥劑量能規避副反應？

藥物依從性問題普遍存在于各種疾病領域中，慢粒治療也不例外。許多患者由于擔心藥物的副作用，擅自調整藥物劑量；有的患者則以與國外患者體重有差別為由，認為不需要吃足劑量。事實上，雖然國內人群與國外人群有體格上的差別，但在臨床研究中并未發現代謝方面的顯著差異。因此，如果患者不足量吃藥，僅憑自我感覺擅自調整劑量，很有可能增加疾病進展的風險，比藥物可能帶來的副作用更嚴重。

2.最好的藥要留到最后？

醫學界的共識是以一代TKI藥物作為一線治療。一線治療產生耐藥，或者治療效果欠佳及失敗時，選擇二代TKI藥物。這時，患者往往有個誤區：把最好的藥留到最后。但在腫瘤治療上，有一種新觀點是要把最好的治療方式最早用，以期最大程度遏制疾病進展，從而獲取最大的生存獲益。憑借與一代TKI藥物完全不同的分子結構，二代TKI藥物達沙替尼在體外實驗中，對BCR-ABL的抑制效力比一代TKI藥物伊馬替尼強325倍，比同為二代的尼洛替尼強16倍，盡早使用，可盡早幫助患者強效控制病情。

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