昨日，市醫(yī)保局發(fā)布《關(guān)于開展“預(yù)住院”費用醫(yī)保支付試點工作的通知》，明確自4月26日起，在本市醫(yī)療機構(gòu)試點推行擇期手術(shù)患者“預(yù)住院”費用醫(yī)保支付模式。參保患者辦理“預(yù)住院”登記手續(xù)后至正式入院期間，在同一定點醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生的術(shù)前檢查檢驗及相關(guān)費用將納入住院費用統(tǒng)一結(jié)算。該模式有望減輕患者醫(yī)療費用負擔(dān)，優(yōu)化醫(yī)療資源配置。

通知指出，“預(yù)住院”模式適用于診斷明確、病情穩(wěn)定且符合住院指征的擇期手術(shù)患者，涵蓋本市基本醫(yī)療保險參保人員及異地來京就醫(yī)的基本醫(yī)療保險參保人員。試點醫(yī)療機構(gòu)由北京市醫(yī)保事務(wù)管理中心負責(zé)選定。具體病種范圍由各試點醫(yī)院制定并報市醫(yī)保局備案后實施。

患者辦理“預(yù)住院”登記時需繳納預(yù)交金，金額由醫(yī)療機構(gòu)合理確定，期間產(chǎn)生的術(shù)前檢查檢驗項目及所需藥品、耗材費用待正式入院后合并至住院費用結(jié)算。通知明確，醫(yī)療機構(gòu)不得收取“預(yù)住院”期間的床位費、護理費、住院醫(yī)事服務(wù)費等無關(guān)費用，已通過門診完成的檢查檢驗項目不得在入院后重復(fù)開展。若患者已辦理“預(yù)住院”登記手續(xù)，但因病情或個人原因未實際住院，術(shù)前費用按門診政策結(jié)算。

市醫(yī)保局相關(guān)負責(zé)人表示，此舉既能進一步減輕參保人員醫(yī)療費用負擔(dān)，同時也將緩解基本醫(yī)療保險定點機構(gòu)擇期手術(shù)科室壓床和住院天數(shù)長等問題，提高床位使用率。為確保試點規(guī)范運行，通知要求醫(yī)療機構(gòu)嚴(yán)格把握“預(yù)住院”疾病指征，優(yōu)化服務(wù)流程并完成信息化系統(tǒng)改造，醫(yī)療保障部門將重點監(jiān)管虛假計費、重復(fù)檢查、冒名頂替、降低住院標(biāo)準(zhǔn)等違規(guī)行為，違規(guī)機構(gòu)將被退出試點范圍。各級醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)需完善結(jié)算審核流程，做好醫(yī)保系統(tǒng)對接，并將“預(yù)住院”工作納入定點醫(yī)療機構(gòu)協(xié)議管理。

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定點醫(yī)藥機構(gòu)追溯碼6月完成采集

北京市醫(yī)保局相關(guān)負責(zé)人昨天表示，2024年北京共檢查定點醫(yī)藥機構(gòu)4408家，追回醫(yī)保基金4.64億元，行政處罰87件，協(xié)議處理定點醫(yī)藥機構(gòu)22家。今年6月底，北京定點醫(yī)藥機構(gòu)追溯碼將全部完成采集。

據(jù)了解，自4月起，北京市醫(yī)保局以“醫(yī)保基金安全靠大家”為主題，為不同醫(yī)保基金使用主體“量身定制”宣傳內(nèi)容，提升社會各界對醫(yī)保基金監(jiān)管政策法規(guī)的知曉率和配合度，從源頭上筑牢醫(yī)保基金“不敢騙”“不能騙”“不想騙”的思想防線。

市醫(yī)保局表示，去年，市區(qū)醫(yī)保部門綜合運用日常監(jiān)管、自查自糾、抽查復(fù)查、專項整治、飛行檢查、行政執(zhí)法等形式，全年共檢查定點醫(yī)藥機構(gòu)4408家，追回醫(yī)保基金4.64億元，行政處罰87件，協(xié)議處理定點醫(yī)藥機構(gòu)22家，其中解除協(xié)議8家。優(yōu)化舉報處理工作，嚴(yán)格工作流程和辦理要求，發(fā)放全國首例醫(yī)保基金舉報最高獎勵20萬元。同時，建立運行門診高額支付、門診就醫(yī)異常及多次住院大數(shù)據(jù)監(jiān)管模型，開展口腔科、眼科等數(shù)據(jù)篩查，共篩查違規(guī)數(shù)據(jù)36.47萬條。核查國家醫(yī)保局下發(fā)的疑點線索22萬余條。“我們已經(jīng)分三批逐步實現(xiàn)藥品追溯碼信息全面采集工作，2025年6月底將實現(xiàn)全部定點醫(yī)藥機構(gòu)的追溯碼采集。”市醫(yī)保局相關(guān)負責(zé)人表示。

此外，醫(yī)保部門與檢察、公安部門共同推進事前共享數(shù)據(jù)、事中聯(lián)合執(zhí)法、事后協(xié)同取證挽損，全鏈條打擊倒賣醫(yī)保藥品騙保犯罪行為。2024年協(xié)助公安部門共破獲涉醫(yī)保領(lǐng)域刑事案件40余起，依法采取刑事強制措施100余人。